Zollingerov-Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm je komplex symptómov charakterizovaný výskytom peptických vredov žalúdka a dvanástnika, sprevádzaných pravidelnou hnačkou. Táto choroba bola pomenovaná po lekároch, ktorí v roku 1955 objavili vzťah medzi tajomstvom pankreasu, vysokou tvorbou žalúdočnej šťavy a tvorbou peptických vredov. Na rozdiel od klasického klinického obrazu so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom je protivredová terapia neúčinná. Ďalej zvažujeme, čo spôsobuje ochorenie a aký druh liečby vyžaduje.

Gastrinóm - Zollingerov-Ellisonov syndróm

V súčasnosti známy faktor spôsobujúci Zollingerov-Ellisonov syndróm je tumor produkujúci gastrín (gastrinóm), ktorý je charakterizovaný klinickou triádou: hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej, rekurentnými peptickými vredmi, nádorom pankreasu (opísali americkí lekári R. Zollinger a E. Allison).

Nádor, ktorý spôsobuje symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu, je v 15% prípadov lokalizovaný v žalúdku, v iných zaznamenaných príkladoch - v hlave alebo chvoste pankreasu. V tomto ohľade zvýšená produkcia žalúdočnej šťavy, kyseliny chlorovodíkovej a enzýmov, ktoré spoločne vedú k vzniku peptických vredov, ktoré nie sú prístupné liečbe. Väčšina pacientov má dvanástnikové vredy, ale často v žalúdku a jejunume a spravidla sú patologické formácie viacnásobné.

Symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Z vonkajšieho hľadiska sa príznaky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu podobajú spoločnému peptickému vredu, to znamená, že v epigastriu je výrazná bolesť pri pohmate, lokálna bolesť vredov, ale na rozdiel od dvanástnikového vredu alebo žalúdočného vredu nie je toto ochorenie prístupné bežnej liečbe.

Hlavnými príznakmi Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú bolesť v hornej časti brucha. Ak sú vredy lokalizované v žalúdku - potom sa nepohodlie zvýši o pol hodiny po jedle, ak je v dvanástniku - potom sa prejaví na prázdnom žalúdku a po jedle sa upokojí. Ako bolo uvedené vyššie, ani predĺžená symptomatická liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu (protivredová liečba) nemá žiadny účinok. Súčasne je možné pozorovať zápal sliznice pažeráka, v dôsledku čoho sa jeho lumen zužuje.

Okrem toho charakteristickým príznakom Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je pretrvávajúce pálenie záhy a kyslé svrbenie. Prebytočná kyselina chlorovodíková sa dostáva do tenkého čreva, zvyšuje pohyblivosť a spomaľuje absorpciu, v dôsledku čoho sa stolica stáva bohatou, vodnatou s veľkým množstvom tuku a pacient rýchlo stráca váhu počas krátkeho obdobia.

V prípade malígneho priebehu ochorenia sa v pečeni môžu objaviť nádorové formácie, čo je dôvod, prečo sa tento orgán výrazne zväčšuje.

Diagnóza syndrómu

Keďže vonkajšie symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú veľmi podobné peptickému vredu, úlohou diferenciálnej diagnostiky je potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť nádoru. X-lúče a endoskopia odhalia prítomnosť vredov, ale nie nádor, ktorý je príčinou. Zollingerov-Ellisonov syndróm je indikovaný zvýšenou hladinou gastrínu v krvi (až 1000 pg / ml oproti 100 pg / ml pri peptickom vrede). Ďalším charakteristickým znakom je kyslosť hlavného tajomstva viac ako 100 mmol / h. V diagnóze stojí za to strážiť, ak je vred viacnásobný, alebo ak sa vredy nachádzajú skôr nezvyčajné.

Ak máte tieto príznaky, môžete priradiť štúdiu pomocou ultrazvuku, počítačovej tomografie a najmä selektívnej abdominálnej angiografie, ktorá vizualizuje nádor.

Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Gastrinóm so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom je potenciálne malígna tvorba a na jeho odstránenie môže byť predpísaná radikálna alebo konzervatívna liečba. V prvom prípade sa uskutoční kompletná excízia gastrinómu s ďalším vyšetrením vnútorných orgánov na metastázy. Spravidla sú v čase operácie už celkom bežné a len v 30% operácií to vedie k úplnému vyliečeniu. Pretože sa vredy rýchlo vracajú, je resekcia žalúdka neúčinná. Konzervatívne metódy liečby Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu zahŕňajú lieky, ktoré potláčajú produkciu kyseliny chlorovodíkovej, ktoré sa vzhľadom na pravdepodobný opakovaný výskyt vredov prijímajú vo vysokých dávkach a spravidla sa predpisujú na celý život.

Ak je diagnostikovaná malígna nefunkčná povaha gastrómu u Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu, predpisuje sa chemoterapia. Ale pretože nádor rastie pomerne pomaly, prognóza je lepšia ako u iných malígnych nádorov. Letálny výsledok nie je spôsobený samotným nádorom, ale kvôli komplikáciám rozsiahlych vredov.

Zollingerov-Ellisonov syndróm (gastrinóm pankreasu): čo to je, príčiny, diagnostika, liečba

Zollingerov-Ellisonov syndróm je patologický stav spôsobený prítomnosťou funkčne aktívneho nádoru Langerhansových ostrovčekov pankreasu (gastrinómy). Ide o zriedkavé ochorenie, pri ktorom nádor v nadbytočnom množstve produkuje hormón gastrín. Patológia je skutočnou hrozbou pre ľudský život. Keď sa objavia prvé príznaky ochorenia, okamžite vyhľadajte lekára na včasnú diagnostiku a vhodnú liečbu.

Gastrinóm je pankreatický adenóm, ktorý produkuje nadbytok polypeptidového hormónu gastrínu. Pod jeho vplyvom sa zvyšuje počet parietálnych buniek žalúdka a zvyšuje sa vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej, čo vedie k tvorbe defektov na sliznici gastrointestinálneho traktu - peptických a dvanástnikových vredov. Je ťažké liečiť liekmi a sprevádzané pretrvávajúcou hnačkou. Ulcerácie atypickej lokalizácie majú dlhý priebeh a často sa opakujú.

Gastrinóm je vo väčšine prípadov lokalizovaný v pankrease, o niečo menej často v žalúdku, dvanástniku a lymfatických uzlinách v blízkosti žľazy. Čo sa týka morfológie, nádor má štruktúru uzlov, tmavočervenú, žltkastú alebo sivastú farbu, zaoblený tvar a hustú textúru bez čírej kapsuly. Veľkosť gastrinómov sa často pohybuje od 1 do 3 mm až 1 až 3 cm v priemere. Väčšina gastrómu je malígny novotvar. Vyznačujú sa pomalým rastom a metastázami do regionálnych lymfatických uzlín a priľahlých orgánov.

Gastrinómy sú rozdelené na jednotlivé a množné. Prvé sú vždy lokalizované v pankrease, druhé sú častejšie prejavmi viacpočetnej neoplázie s léziami v iných endokrinných žľazách tela.

Po prvýkrát patológiu opísali dvaja vedci v polovici minulého storočia - Zollinger a Allison. U pacientov sa zistili ťažké vredy v hornej časti gastrointestinálneho traktu, vysoká kyslosť žalúdočnej šťavy a nádor inzulínového aparátu pankreasu. Vedci identifikovali úzky patogenetický vzťah medzi ulceráciou sliznice a hormonálnymi látkami produkovanými týmto nádorom. Vďaka práci Zollingera a Ellisona dostal tento syndróm svoje meno.

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa tiež nazýva ulcerogénny syndróm ulceróznej diatézy. Ide o pomerne zriedkavú gastrointestinálnu patológiu, ktorá sa vyvíja prevažne u mužov vo veku 20-50 rokov. Diagnóza patológie spočíva v identifikácii gastrinémie, vykonávaní provokatívnych testov, endoskopii, transhepatickej angiografii, röntgenovom vyšetrení, ultrazvuku, tomografii. Pacienti so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom podstúpia chirurgickú a protidrogovú liečbu: odstraňujú gastrinóm, vykonávajú antiproliferatívnu a symptomatickú liečbu. Sú to predpísané lieky, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy, ako aj chemoterapiu. Zollingerov-Ellisonov syndróm je veľmi nebezpečná choroba. Neskorá diagnostika a nedostatočná liečba vedú k úmrtiu pacientov.

dôvody

Bezprostrednou príčinou ochorenia je nádor pankreasu. Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť lokalizovaný v žalúdku alebo v rôznych častiach čreva. Nádor produkujúci gastrín sa niekedy stáva prejavom viacnásobnej adenomatózy.

Príčiny a mechanizmus tvorby gastrinómov nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Existuje genetická teória výskytu nádoru, podľa ktorej je choroba zdedená z matky na dieťa. Génové mutácie spôsobujú nekontrolovaný rast patologicky zmenených buniek.

Normálne G-bunky produkujú gastrín, ktorý podporuje hypersekréciu kyseliny chlorovodíkovej, ktorej prebytok spôsobuje acidifikáciu obsahu žalúdka a potláča produkciu gastrínu. Kyselina chlorovodíková na princípe spätnej väzby sa stáva inhibítorom sekrécie hormónov. Pri Zollinger-Ellisonovom syndróme tento proces nie je kontrolovaný, čo vedie k pretrvávajúcej hypergastrinémii. Hypergastrinémia je tiež prejavom nádoru štítnej žľazy, lipómu obličiek, karcinoidu, pažeráka. Produkcia veľkého množstva gastrínu stimuluje vylučovanie žalúdočnej kyseliny. Zvýšená kyslosť je príčinou tvorby žalúdočných vredov, ktoré nie sú prístupné liečbe vredov.

Riziková skupina pre Zollingerov-Ellisonov syndróm zahŕňa:

  • skúsených fajčiarov
  • starších ľudí
  • pacientov s cukrovkou alebo chronickou pankreatitídou, t
  • osoby s nadváhou
  • nedodržiavanie potravinového režimu, t
  • s dedičnou predispozíciou k tejto patológii.

Video: o koncepte Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Klinický obraz

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa v počiatočných štádiách prakticky neprejavuje. Jediným príznakom ochorenia je pretrvávajúca hnačka spôsobená hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej.

  1. Syndróm bolesti Pri vzniku vredov sa silné bolesti objavujú na úplne netypických miestach, ktoré sú liekmi ťažko zastavené. Bolesť v hornej časti brucha je veľmi perzistentná a intenzívna. Vyskytuje sa po jedle, na lačno alebo po jedle. Bolesť hypochondrie často vyžaruje dozadu.
  2. Dyspepsia. Pacienti majú pálenie záhy, kyslé svrbenie, pálenie na hrudi, stratu chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie obsahu žalúdka vo výške syndrómu bolesti.
  3. Rozrušená stolička. Hnačka je spôsobená prehltnutím prebytku kyseliny chlorovodíkovej v čreve, zvýšením jeho motoriky a oslabením funkcie odsávania. Stolička je bohatá, napoly tvarovaná, vodnatá, s fragmentmi nestráveného jedla a tukových inklúzií. Steatorea je častým príznakom syndrómu spôsobeného inaktiváciou lipázy. Hnačka je trvalá alebo pravidelná. Vyskytuje sa u 50% pacientov av 20% je to jediný znak ochorenia.
  4. Malígna gastrinémia sa prejavuje výrazným poklesom telesnej hmotnosti až do vyčerpania tela, krvácaním z gastrointestinálneho traktu, porušením rovnováhy medzi kyselinou a bázou a vodou a elektrolytmi.
  5. U mnohých pacientov sa vyvinuli príznaky ezofagitídy.
  6. Je možná zväčšená pečeň.

S lokalizáciou nádoru v hlave pankreasu sa ochorenie prejavuje svrbením kože, bolestivými pocitmi v pravej hypochondriu, mastnými stolicami, meteorizmom. Príznaky poškodenia chvosta alebo tela orgánu sú: splenomegália, pokles indexu telesnej hmotnosti, bolesť na ľavej strane pod rebrami.

Vredy v Zollinger-Ellisonovom syndróme majú svoje vlastné charakteristiky. Sú pomerne veľké, viacnásobné a ťažko reagujú na liečbu vredov.

Časté komplikácie patológie sú:

  • perforácia vredu a peritonitídy,
  • krvácanie z tráviaceho traktu,
  • spájkovanie vredu so susednými orgánmi,
  • zúženie tela jazvy
  • recidíva vredov po operácii,
  • vyčerpania tela
  • srdcovej dysfunkcie
  • metastázové gastrinómy.

diagnostika

Gastroenterológovia analyzujú históriu ochorenia, sťažnosti pacienta, históriu života, rodinnú anamnézu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať refraktérnemu charakteru vredov na liečbu vredov, ich multiplicite, častým relapsom, nevysvetliteľnej hnačke, hyperkalcémii, neprítomnosti infekcie Helicobacter pylori a asociácii s užívaním NSAID. Potom lekár vykoná objektívne vyšetrenie, počas ktorého odhaľuje bledosť kože alebo jej žltnutie. Počas palpácie vykazujú výraznú bolesť v epigastrickej oblasti.

Pretože symptómy ochorenia sú nešpecifické a podobné iným ochoreniam gastrointestinálneho traktu, je potrebné podrobiť sa špeciálnym vyšetreniam na správnu diagnózu. Prístrojové a laboratórne diagnostické metódy umožňujú potvrdiť alebo vyvrátiť údajnú diagnózu.

Klinickým materiálom pre laboratórnu diagnostiku ochorenia je krv pacienta a žalúdočná šťava. V krvi sa určuje koncentrácia hormónu gastrín av žalúdočnej šťave úroveň kyslosti. S touto patológiou sa zvýšia obidva indikátory. Na rozlíšenie Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu a žalúdočného vredu je potrebné stanoviť prítomnosť škodlivej baktérie Helicobacter pylori v ľudskom tele. Na tento účel vykonajte krvný test, výkaly, dýchacie testy, cytológiu. Obsahy fekálií sa skúmajú z hľadiska programových ukazovateľov.

Medzi inštrumentálne metódy na diagnostiku patológie patria: esophagogastroduodenoscopy, X-ray žalúdka, CT a MRI, selektívna angiografia. Tieto výskumné metódy umožňujú potvrdiť prítomnosť nádoru pankreasu, určiť jeho veľkosť a presnú lokalizáciu. Na detekciu metastáz sa vykonáva rádiografia hrudných orgánov, endoskopická ultrasonografia, scintigrafia s rádioaktívnymi izotopovo značenými analógmi somatostatínu a skenovanie rádioizotopovej kosti.

CT CT

liečba

Osoby so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom sa liečia na gastroenterologickom alebo chirurgickom oddelení nemocnice. V prítomnosti malígneho nádoru sú pacienti hospitalizovaní v onkologickej dispenzári.

Pacienti s gastrinómom musia dodržiavať určitý režim a diétu. Diétne jedlá sú organizované v závislosti od stavu pacienta. Cieľom diétnej terapie je znížiť podráždenie gastrointestinálneho traktu, znížiť zápal, urýchliť hojenie vredov. Jesť by mal byť zlomok až 6 krát denne. Potraviny by mali byť dusené, varené, pečené a konzumované v ošumelej forme.

Konzervatívna terapia je zameraná na rýchle hojenie vredov, znižovanie kyslosti žalúdočnej šťavy a prevenciu relapsu. Pacientom sa zvyčajne predpisujú nasledujúce lieky: Omeprazol, Ranitidin, Famotidin, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Všetky tieto liečivá patria do rôznych farmakologických skupín, ale majú jeden účinok - proti vredom a antiproliferatívnemu účinku. Keďže riziko recidívy vredov je veľmi vysoké, tieto lieky sú predpísané na celý život vo vysokých dávkach.

Chirurgická liečba spočíva v odstránení potenciálne malígneho nádoru. V ideálnom prípade by mal byť nádor úplne odstránený, čo poskytne najpriaznivejšiu prognózu. Po chirurgickom zákroku sa materiál odošle do histológie, čím sa objasní dobrá kvalita nádoru. Ak je formácia umiestnená takým spôsobom, že ju nemožno dosiahnuť, je možné odstránenie časti alebo celého orgánu. Pacienti indikovali odstránenie žalúdka. V tomto prípade sa nádor neodstráni. Gastrin neovplyvňuje orgán a príznaky ochorenia sa už neobjavujú.

pozdĺžna duodentotómia, odstránenie gastrinómu

  1. Enucleation - odstránenie gastrinómu bez narezania jeho škrupiny.
  2. Pankreatoduodenálna resekcia - odstránenie časti pankreasu a dvanástnika.
  3. Distálna resekcia pankreasu.
  4. Subtotálna resekcia pankreasu.
  5. Selektívna embolizácia gastrolinómov.
  6. Resekcia žalúdka.
  7. Celková gastrektómia.
  8. Laparoskopia je bežný fenomén, ktorý nevyžaduje úplné otvorenie brušnej dutiny, nezanecháva jazvy, znižuje riziko krvácania a komplikácií.
  9. V prítomnosti metastáz v pečeni sa uskutočňuje resekcia.

Po operácii je pacientovi predpísaný vitamín B12 a špeciálne vápnikové doplnky.

Pacienti často vyhľadávajú lekársku pomoc, keď už sú vo vnútorných orgánoch metastázy. V takýchto prípadoch sa môže úplná liečba po operácii dosiahnuť len u 30% pacientov.

Chemoterapia sa široko používa v prítomnosti malígneho nádoru. Inhibuje rast nádoru. Ani takéto zaobchádzanie však nie je zárukou priaznivého výsledku. Pacientom sa predpisuje kombinácia liekov - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognóza a prevencia

Prognóza patológie závisí od histológie novotvaru, jeho umiestnenia a prítomnosti metastáz. Vo väčšine prípadov je prognóza relatívne priaznivá. Je to spôsobené pomalým rastom nádoru a prítomnosťou obrovského množstva liekov na modernom farmaceutickom trhu, ktoré znižujú sekréciu žalúdka.

Prognóza 5-ročného prežitia závisí od počiatočného zdravotného stavu pacienta, aplikovanej metódy liečby, prítomnosti metastáz vo vnútorných orgánoch. Smrteľný výsledok nastáva s výskytom závažných ulceróznych lézií.

Aby sa zabránilo rozvoju patológie, odborníci odporúčajú dodržiavať tieto pravidlá:

  • jesť správne
  • pravidelne navštevovať gastroenterológa,
  • raz ročne podstúpiť endoskopické vyšetrenie zažívacieho traktu,
  • bojovať proti zlým návykom
  • vyhnúť sa stresu a konfliktným situáciám.

Zollinger - Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm je komplex príznakov spôsobený prítomnosťou gastrin-produkujúcich nádorov pankreasu alebo dvanástnika, hyperhypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a jej ulcerogénneho účinku na sliznicu gastrointestinálneho traktu. Ochorenie sa prejavuje príznakmi vredu: bolesť, hnačka, pálenie záhy, krvácanie a gastrointestinálne krvácanie. Diagnóza Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je založená na stanovení úrovne bazálneho gastrínu, údajov endoskopických a röntgenových štúdií, ultrazvuku, CT, selektívnej angiografie. Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu môže zahŕňať odstránenie gastrinómu, kompletnú gastrektómiu, vagotómiu, užívanie H2-blokátorov, m-cholinolytík, inhibítorov protónovej pumpy, chemoterapiu.

Zollinger - Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm je spôsobený rozvojom hormonálne aktívneho nádoru pankreasu alebo dvanástnika, ktorý produkuje nadbytočné množstvo gastrínu, čo vedie k zvýšenej produkcii kyseliny v žalúdku a vzniku peptických a duodenálnych ulcerácií.

Nádory produkujúce gastrín (gastrinómy) patria k adenómom endokrinných buniek APUD systému a sú reprezentované jedným alebo viacerými uzlinami tmavočervenej farby s okrúhlym (vajcovitým) tvarom, hustou konzistenciou, malou veľkosťou (zvyčajne od 0,2 do 2 cm). V Zollinger-Ellisonovom syndróme sú gastrinómy prevažne lokalizované v tele alebo chvoste pankreasu, asi tretina v dvanástnikovom alebo peripankreatických lymfatických uzlinách (zriedkavo v žalúdku, slezine, pečeni). Dve tretiny gastrómu sú malígne nádory, pomaly rastú, metastázujú hlavne v regionálnych a supraclavikulárnych lymfatických uzlinách, pečeni, slezine, mediastíne, pobrušnici a koži.

Pre Zollingerov-Ellisonov syndróm, prítomnosť viacnásobných vredov atypickej lokalizácie horného gastrointestinálneho traktu (napríklad v distálnej časti dvanástnika, v jejunume), s dlhou dráhou a častými recidívami. Zollingerov-Ellisonov syndróm je zriedkavá patológia v gastroenterológii (asi 4 prípady na 1 milión ľudí), vyskytuje sa hlavne u mužov vo veku 20 až 50 rokov.

dôvody

Hlavnou príčinou Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je pretrvávajúca nekontrolovaná hypergastrinémia spôsobená prítomnosťou nádorov produkujúcich gastrín pankreasu alebo dvanástnika. Takmer štvrtina pacientov so Zollinger-Ellisonovým syndrómom vykazuje mnohopočetnú endokrinnú adenomatózu typu I s poškodením nielen pankreasu, ale aj hypofýzy, štítnej žľazy a prištítnych teliesok a nadobličiek.

Niekedy môže byť Zollingerov-Ellisonov syndróm spojený s hyperpláziou G-buniek produkujúcich gastrín antra. Normálne je sekrécia gastrínu G-bunkami regulovaná negatívnym mechanizmom spätnej väzby (inhibítor je uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej). Produkcia gastrinového tumoru v Zollinger-Ellisonovom syndróme nie je vôbec regulovaná, čo vedie k nekontrolovanej hypergastrinémii.

Symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Pri Zollingerovom-Ellisonovom syndróme sa môže atypická lokalizácia, tolerantná na protivredovú terapiu, zistiť vredom žalúdka a dvanástnikovým vredom. Klinickými príznakmi Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú pretrvávajúca, intenzívna bolesť v hornej časti brucha, hojná, čiastočne tvarovaná alebo vodnatá stolica obsahujúca veľké množstvo tuku (hnačka a steatorea), predĺžené pálenie záhy a svrbenie, ezofagitída, striktúra pažeráka. Hnačka je spôsobená okyslením obsahu jejuna, zvýšenou peristaltikou, rozvojom zápalu a zhoršenou absorpciou.

Malígny charakter Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu môže naznačovať významné zníženie telesnej hmotnosti. U Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu existuje tendencia vyvíjať deštruktívne procesy a komplikácie (perforácia a gastrointestinálne krvácanie).

diagnostika

Problémy včasnej diagnózy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú spojené s prítomnosťou symptómov podobných bežnému peptickému vredu. Palpácia odhalila silnú bolesť v epigastriu, lokálnu bolesť vredu (pozitívny symptóm Mendela).

Diferenciálna diagnostická hodnota v Zollinger-Ellisonovom syndróme má štúdiu úrovne bazálneho gastrínu v sére a indikátorov sekrécie žalúdka s vykonaním funkčných testov so štandardizovaným stravovacím zaťažením alebo intravenóznym podávaním sekretínu, glukagónu, vápenatých solí. Pre Zollingerov-Ellisonov syndróm, na rozdiel od zvyčajného peptického vredu, je charakteristické významné zvýšenie hladiny gastrínu v krvi (až 1000 pg / ml alebo viac) a rýchlosť prúdenia voľnej kyseliny chlorovodíkovej (4-10-krát). Špecifický pre Zollingerov-Ellisonov syndróm je test so sekretínom, ktorého zavedenie do / z jeho zavedenia vedie k zvýšeniu hladiny gastrínu u väčšiny pacientov (s normálnymi dvanástnikovými vredmi, jeho koncentrácia klesá). Podobný účinok je spôsobený záťažovým testom s glukagónom a glukonátom vápenatým.

Diagnózu Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu dopĺňajú inštrumentálne metódy vyšetrovania. Podozrenie na Zollingerov-Ellisonov syndróm môže byť spôsobené prítomnosťou viacnásobných ulceróznych lézií a neobvyklým umiestnením vredov, ktoré sa zistili pomocou röntgenového vyšetrenia žalúdka a FGDS. Ultrasonografia brušnej dutiny a CT umožňuje vizualizáciu nádoru pankreasu a v prípade malígneho gastrinómu je možné aj výrazné zväčšenie pečene a prítomnosť tvorby nádoru. Najviac informatívna, ale technicky zložitejšia metóda diagnostiky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je selektívna abdominálna angiografia s určením hladiny gastrínu v pankreatických žilách.

Zollingerov-Ellisonov syndróm je diferencovaný s ťažkou cikatrizáciou a často sa opakujúcimi vredmi horného GI traktu, celiakiou, nádormi tenkého čreva, hypergastrinémiou s hypertyreózou, gastritídou, stenózou pyloru, anémiou s deficitom B12.

Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Radikálna metóda na liečbu Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je úplné odstránenie gastrómu pomocou vodivej optickej diafanoskopie dvanástnika a laterálnej duodenotómie s dôkladnou revíziou sliznice. Často v čase operácie sa v rôznych orgánoch detegujú gastrinómové metastázy, takže úplná liečba po takejto operácii je možná len u 30% pacientov.

Účinnosť resekcie žalúdka s proximálnou selektívnou vagotómiou alebo pyloroplastikou pri Zollingerovom-Ellisonovom syndróme je nízka, pretože vredy sa môžu veľmi rýchlo opakovať. Doteraz široko používaná celková gastrektómia je v súčasnosti indikovaná len v neprítomnosti výsledku konzervatívnej liečby a komplikovaného priebehu vredového procesu.

Lieky, ktoré znižujú uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej, sa používajú ako konzervatívna lekárska prax v Zollinger-Ellisonovom syndróme: blokátory receptora histamínu H2 (ranitidín, famotidín), niekedy v kombinácii so selektívnymi m-cholinolytikami (platifilín, pirenzepín), inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol, lansoprazol). ). Lieky sa môžu predpisovať na celý život kvôli vysokému riziku opätovného výskytu vredu, ich dávky sú vyššie ako pri liečbe konvenčného peptického vredu a závisia od úrovne bazálnej sekrécie kyseliny chlorovodíkovej. Pri malígnych a nefunkčných gastrinómoch sa používa chemoterapia (kombinácia streptozocínu, fluorouracilu a doxorubicínu).

výhľad

Prognóza Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je o niečo lepšia ako u iných malígnych nádorov a je spojená s jeho pomerne pomalým rastom: 5-ročné prežitie aj v prítomnosti pečeňových metastáz je po radikálnych operáciách 50-80%, po 70-80%. Smrť môže byť spôsobená nie samotným nádorom, ale komplikáciami závažných ulceróznych lézií.

Zollinger - Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm je stav spôsobený nádorom vylučujúcim gastrín, ktorý sa môže nachádzať v pankrease, žalúdku alebo dvanástniku. Novotvar aktivuje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej, ktorá spôsobuje dva hlavné symptómy syndrómu - pretrvávajúcu hnačku a peptické vredy žalúdka a dvanástnika, ktoré nie sú prístupné štandardnej liečbe.

tvar

Zollingerov-Ellisonov syndróm je komplex symptómov, ktorý sprevádza gastrinoidy (nádor, ktorý produkuje gastrín). Podľa lokalizácie existujú tri typy nádorov:

  • gastrinóm pankreasu (nádor môže byť v oblasti jeho hlavy, tela alebo chvosta);
  • gastrinóm žalúdka;
  • gastrinómu dvanástnika.

V niektorých prípadoch je reprezentovaný bunkami orgánu, z ktorého je vytvorený, ale často sa znovuzrodí do zhubného nádoru a stráca diferenciáciu svojich buniek.

dôvody

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa vyskytuje ako výsledok vývoja tumoru produkujúceho gastrín. V 85% prípadov sa novotvar vyvíja v oblasti chvosta alebo hlavy pankreasu, u 15% pacientov v oblasti žalúdka. U niektorých pacientov so syndrómom nie je detekovaný nádor, ale hyperplázia G-buniek sliznice antra. U štvrtiny pacientov nie je syndróm spojený s nádorom, ale s prejavom mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy, pri ktorej je lézia zaznamenaná nielen v pankrease, ale aj v prištítnych telieskach, hypofýze, nadobličkách.

Podľa rôznych zdrojov, v 60 - 90% prípadov, charakter nádoru je malígny, ale jeho rast je pomalý, metastázy pôsobia v lymfatických uzlinách, pečeni, slezine, mediastíne. Veľkosť nádorov je zvyčajne označená v rozsahu 0,2 - 2 cm, vo výnimočných prípadoch je dosiahnutý indikátor 5 cm alebo viac.

Zollingerov-Ellisonov syndróm - zriedkavá patológia: diagnostikujte 1-4 prípady na milión. Doteraz nie sú dobre známe jej príčiny a patogenéza. Keďže syndróm je zamenený s peptickým vredom v skorých štádiách, je pravdepodobné, že až 1% pacientov s dvanástnikovými vredmi má v skutočnosti Zollingerov-Ellisonov syndróm. Predpokladá sa, že hereditárny faktor hrá určitú úlohu, patológia sa prenáša cez materskú líniu.

príznaky

Prvé príznaky pripomínajú bežný peptický vred žalúdka a dvanástnika. Sú to bolesti v hornej časti brucha, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po jedle alebo na lačno, alebo niekoľko hodín po jedle. Preto musí byť diagnóza vždy objasnená. Ak je liečba predpísaná vredom, nebude to fungovať.

Špecifické znaky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu zahŕňajú:

  • hnačka (vodnatá alebo čiastočne tvarovaná stolica so škvrnami tuku a nestrávených potravinových fragmentov) spôsobená okyslením obsahu jejuna, zápalu, zhoršenej funkcie absorpcie a zvýšenej peristaltiky;
  • pálenie v hrudnej kosti, popraskanie, pálenie záhy, často mylne považované za gastroezofageálnu refluxnú chorobu;
  • nevoľnosť, zvracanie;
  • gastrointestinálne krvácanie;
  • strata telesnej hmotnosti (pozorovaná ako dôsledok hnačky a ako znak malígnej povahy nádoru).

komplikácie

V Zollinger-Ellisonovom syndróme sú zaznamenané rôzne deštruktívne procesy a komplikácie gastrointestinálneho traktu:

  • perforácia vredu s rozvojom peritonitídy;
  • striktúry (zúženie lúmenu) dolného pažeráka;
  • gastrointestinálne krvácanie z vredov;
  • významná strata hmotnosti a plytvanie;
  • porucha funkcie srdca spojená s nedostatkom draslíka;
  • gastrinómové metastázy v pečeni, lymfatických uzlinách a iných orgánoch;
  • žltačka v dôsledku kompresie žlčovodu nádorom.

Vredy v syndróme nereagujú na štandardnú protivredovú terapiu a sú náchylné na komplikácie, ktoré môžu ohroziť život pacienta. Situáciu možno vyriešiť len odstránením príčiny syndrómu - chirurgického odstránenia nádoru.

diagnostika

V ranom štádiu sú príznaky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu netypické, ochorenie je ťažké diagnostikovať. Symptómy sa podobajú spoločnému peptickému vredu. Palpáciu možno teda pozorovať pozitívnym Mendelovým syndrómom - silnou bolesťou epigastria a lokálnou bolesťou v mieste vredu.

V diferenciálnej diagnóze hrá úlohu pri štúdiu bazálneho gastrínu v sére, ktorý sa vykonáva rádioimunitnou metódou. Vykonáva sa tiež analýza sekrécie žalúdka - ide o sériu funkčných testov s nutričným zaťažením alebo intravenóznym podávaním sekretínu, glukagónu, vápenatých solí. Pri Zollinger-Ellisonovom syndróme stúpa hladina gastrínu na 1000 pg / ml alebo viac, čo je 5 - 30-krát vyššia ako normálne a rýchlosť prietoku voľnej kyseliny chlorovodíkovej sa zvyšuje 4 - 10-krát, čo nie je typické pre bežný peptický vred. Treba však mať na pamäti, že tento stav sa môže vyskytnúť aj pri anémii s deficitom B12, chronickom zlyhaní obličiek, stenóze pyloru, ako aj u pacientov, ktorí podstúpili rozsiahlu resekciu tenkého čreva alebo vagotómie.

V Zollinger-Ellisonovom syndróme intravenózne podávanie glukonátu vápenatého spôsobuje zvýšenie hladiny gastrínu o 50%, zatiaľ čo u peptického vredu sú zmeny nevýznamné. Test so štandardizovanou potravou (30 g proteínov, 20 g tuku a 25 g sacharidov) neovplyvňuje počiatočnú koncentráciu gastrínu, hoci sa jeho hladina s vredom výrazne zvyšuje.

Špecifický obraz poskytujú aj inštrumentálne výskumné metódy. Teda žalúdočná rádiografia a endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika môžu odhaliť viacnásobný charakter vredov alebo ich atypické umiestnenie. Niekedy x-ray ukazuje zhrubnutie sliznice žalúdka, ale to nie je považované za špecifický príznak syndrómu.

CT a ultrazvuk brušných orgánov umožňuje vizualizáciu nádoru pankreasu, ako aj zväčšenie pečene a prítomnosť metastáz v ňom, ak je nádor malígny. Metóda je však účinná iba v 50–60% prípadov, pretože nádor malej veľkosti je veľmi ľahko vynechaný.

V diagnóze Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu môže byť rozhodujúca selektívna abdominálna angiografia s určením hladiny gastrínu v pankreatických žilách. Odhaľuje patológiu s presnosťou 80%. Ale samotná metóda je technicky zložitá a vyžaduje veľa skúseností.

Okrem opísaných metód je možná diferenciálna diagnóza aj s rekurentnými vredmi gastrointestinálneho traktu, celiakiou, nádormi tenkého čreva, hypergastrinémiou spôsobenou gastritídou, hypotyreózou.

liečba

Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je zameraná na odstránenie príčiny ochorenia. V závislosti od typu nádoru môže byť predpísaná konzervatívna alebo operatívna liečba.

Konzervatívne metódy zahŕňajú liečivá, ktoré inhibujú vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej. Sú to blokátory histamínových H2 receptorov, ktoré sú niekedy kombinované so selektívnymi M-cholinolytikami, ako aj inhibítormi protónovej pumpy. Kvôli riziku relapsu sú takéto lieky predpísané na celý život av dávkach vyšších ako v prípade ochorenia vredu peptickým, ale v súlade s úrovňou vylučovania kyseliny chlorovodíkovej.

Chirurgická liečba syndrómu je indikovaná v neprítomnosti výsledku konzervatívnej terapie, ako aj v malígnej povahe nádoru. Úplné odstránenie gastrinómu je možné len v 10% prípadov, pretože nádor rýchlo metastázuje. Predtým sa v takýchto situáciách použila celková gastrektómia (odstránenie celého žalúdka), teraz sú indikácie pre takúto radikálnu operáciu obmedzené.

Vo všeobecnosti je prognóza Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu lepšia ako u iných malígnych nádorov. Aj v prítomnosti pečeňových metastáz lekári priradí pacienta 5 rokov v 50 - 80% prípadov a po radikálnej terapii v 70 - 80%. V tomto prípade najväčšie nebezpečenstvo nie je ani tak samotný nádor, ako komplikácie závažných ulceróznych lézií.

Tento článok je určený výlučne na vzdelávacie účely a nie je vedeckým materiálom ani odbornou lekárskou radou.

DIAGNOSTIKA A LIEČBA ZALLINGEROVEJ ELLISONOVEJ SYNDROME

O článku

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná podľa IM Sechenov" Ministerstva zdravotníctva Ruska)

Pre citáciu: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTIKA A LIEČBA ZOLLINGEROVEJ - ELLISONOVEJ SYNDROMY // RMJ. 1998. №7. 4

Zollingerov-Ellisonov syndróm (SZE) je klinickým prejavom hypergastrinémie spôsobenej gastrin-produkujúcimi nádormi pankreasu alebo dvanástnika. Toto ochorenie by malo byť vylúčené u pacientov s ťažko sa trením, často opakovanými vredmi, najmä po chirurgickej liečbe peptického vredu u pacientov s ezofagitídou, hnačkou a úbytkom hmotnosti. SZE môže byť súčasťou mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1. Úplné odstránenie gastrinómu nie je možné u 70 - 70% pacientov, čo si vyžaduje, aby vykonávali masívnu kontinuálnu antisekrečnú liečbu pod kontrolou endoskopie a úroveň sekrécie žalúdka.

Zollingerov-Ellisonov syndróm (ZES) je spôsobený gastrin-produkujúcim nádorom pankreasu alebo dvanástnika. Toto ochorenie by sa malo často opakovať, najmä pokiaľ ide o pacientov s ezofagitídou, hnačkou, úbytkom hmotnosti. Nemôže byť úplne odstránený z tela sekrécie žalúdka.

AV Okhlobystin, oddelenie internej medicíny Propedeutics 1 Leut. Fakulta MMA. IM Sechenov (Vedúci - akademik RAMS Prof. VT Ivashkin)

A. V.Ohlobystin, Katedra internej propedeutiky, (vedúci prof. V.I. Ivashkin, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied), 1. terapeutická fakulta, I.M. Sechenov Moskva Medical Academy

V roku 1955 R.M. Zollinger a E.H. Ellison opísal syndróm, ktorý sa prejavuje ťažkou hypergastrinémiou, hypersekréciou žalúdka a peptickými vredmi horného gastrointestinálneho traktu. Hypergastrinémia s týmto ochorením je spojená s prítomnosťou hormonálne aktívneho nádoru - gastrinómu.
Podľa štatistík je prevalencia Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu (SZE) od 0,1 do 4 na 1 milión obyvateľov, ale skutočný výskyt ochorenia je oveľa vyšší, čo súvisí s významnou diagnózou. Je známe, že správna diagnóza je stanovená pacientom v priemere 5-7 rokov od okamihu nástupu prvých príznakov. Pacienti SZE tvoria až 1% všetkých pacientov s dvanástnikovými vredmi [1, 2].

Normálne je regulácia sekrécie gastrínu spôsobená mechanizmom negatívnej spätnej väzby: uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej inhibuje prácu G-buniek antra, ktoré vylučujú gastrín. Kyselina chlorovodíková však neovplyvňuje tvorbu gastrínu nádorom, čo vedie k nekontrolovanej hypergastrinémii.
Výskyt gastrointestinálnych vredov pri SZE nie je spojený s infekciou Helicobacte r pylori. Výskyt tejto infekcie u pacientov s gastrinómom je 23% (10% s aktívnou infekciou), čo je signifikantne nižšie v porovnaní so všeobecnou populáciou a pacientmi s vredovou chorobou peptického vredu [3].
Gastrómy sú adudy APUD-buniek (Kulchitskyho bunky). Nádory zvyčajne tvoria a vylučujú nielen gastrín, ale aj iné hormóny: pankreatický polypeptid, somatostatín, adrenokortikotropný hormón, glukagón, inzulín, vazoaktívny intestinálny peptid (VIP), ale najčastejšie sa účinok týchto látok klinicky neprejavuje. Nádory môžu byť jednoduché alebo častejšie viacnásobné v rozsahu od 2 do 20 mm. U prevažnej väčšiny pacientov (približne 80%) sa nádory nachádzajú v tzv. "Trojuholníkovom gastrinóme", ktorý tvorí pankreas (telo a chvost), dvanástnik a spojenie cystického a spoločného pečeňového kanálika [4, 5]. Tradične sa SZE opisuje ako endokrinný nádor pankreasu, ale asi tretina gastrínu sa nachádza v stene duodena alebo peripankreatických lymfatických uzlín. Okrem toho môžu byť nádory lokalizované v bráne sleziny a stene žalúdka [2].
Tabuľka 1. Provoatívne testy na identifikáciu SZE [2, 10, 21]

Gastrinómy v 2/3 prípadoch môžu byť malígne, ale ich histologická heterogenita často sťažuje rozlišovanie medzi malígnym a benígnym nádorom [5]. Pri svetelnej mikroskopii môžu byť nádory podobné karcinoidu, najmä ak sa vyvíjajú z tenkého čreva alebo žalúdka. Malígne gastrinómy zvyčajne rastú pomaly. Metastázy sa vyskytujú v regionálnych lymfatických uzlinách, pečeni, ako aj v peritoneu, slezine, kostiach, koži, mediastíne.
Schéma 1. Diagnóza mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy 1. typu [2].

Približne 80% pacientov so SZE má izolované (sporadické) gastrinómy. U 20% pacientov sú gastrinómy súčasťou mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1 (Vermereov syndróm, MEN-1) [5]. U väčšiny týchto pacientov sa okrem gastrinómu pozorovala hyperplázia parathormónu a hladiny vápnika v sére. Okrem toho sa môže mnohopočetná endokrinná adenomatóza prejavovať nádormi alebo hyperpláziou buniek pankreatických ostrovčekov (adenóm b-buniek, glukagón, VIPóm), kôra nadobličiek, hypofýza a štítna žľaza (obrázok 1). V 47% prípadov je nádor malígny, najčastejšie metastázuje do pečene.

Najdôležitejším príznakom gastrinómu, ktorý je pozorovaný u 90 - 95% pacientov, je výskyt vredov gastrointestinálneho traktu. U približne 75% pacientov sa vredy vyskytujú v proximálnom dvanástniku a žalúdku. Vredy môžu byť lokalizované v distálnom duodene, jejunum (až do 25% prípadov). Vredy sú zvyčajne jednoduché, ale môžu byť viacnásobné, najmä s post-bulbarovou lokalizáciou. Klinické príznaky vredov, ktoré sa vyskytujú počas gastrinómu, sa podobajú prejavom bežného peptického vredu, ale pre SZE je charakteristická pretrvávajúca bolesť brucha, ktorá je nedostatočne prístupná bežnej protivredovej terapii. Vredy sa často opakujú, vznikajú komplikácie: krvácanie, perforácia, stenóza. Komplikácie vredov sú závažné a sú hlavnou príčinou úmrtia pacientov. U približne polovice pacientov sa vyvinie ezofagitída [1, 2, 4].
Schéma 2. Situácie, v ktorých by sa mala vylúčiť prítomnosť SZE [2].

Charakteristickým príznakom tohto ochorenia je hnačka, ktorá sa vyskytuje u 30 - 65% pacientov. U 25–40% pacientov je prvým príznakom hnačka av 7–18% jediná. Ťažká hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej vedie k poškodeniu sliznice jejuna, čo spôsobuje zvýšenú pohyblivosť tenkého čreva, zvýšenú sekréciu iónov draslíka a spomalenie absorpcie sodíka a vody. Pri nízkych hodnotách pH sa inaktivujú pankreatické enzýmy (najmä lipázy) a žlčové soli sa vyzrážajú so zhoršenou tvorbou miciel. V dôsledku toho sa znižuje absorpcia tukov a monoglyceridov, vyskytuje sa steatorea a strata hmotnosti.
Schéma 3. Taktika riadenia pacientov so SZE [2] t

Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín sa vyvíjajú u 1/3 pacientov so SZE. Metastómy gastrinómu do pečene sa zisťujú u 10–20% pacientov už pri počiatočnej liečbe a neskôr dochádza k metastázovaniu kostí. Prítomnosť pečeňových metastáz zvyčajne určuje zlú prognózu pre pacienta, ale Ellison tiež opísal niekoľko pacientov s pečeňovými metastázami, ktorí žili 15 až 20 rokov po totálnej gastrektómii. U pacientov po úspešnej resekcii nádoru, alebo ak sa nádor nenašiel počas chirurgického zákroku, miera prežitia 10 rokov je 60–100%. Pri neresekovateľnom nádore je 5-ročné prežitie 40%. Prežitie pacientov s mnohopočetnou endokrinnou adenomatózou typu 1 je zvyčajne vyššie ako u pacientov s izolovaným SZE. Súvisí to so živými klinickými príznakmi, ktoré vedú k skoršej diagnostike a začiatku antisekrečnej liečby [5].

U všetkých pacientov s ťažkou ezofagitídou (3-4 závažnosť Sawari-Miller), najmä u tých, ktorí trpia dvanástnikovými vredmi alebo hnačkou neznámeho pôvodu, sa má podozrenie na SZE vyskytnúť (obr. 2). Prítomnosť SZE je nepravdepodobná v prípade žalúdočných vredov: takéto vredy sa pozorujú u menej ako 5% pacientov s gastrinómami.
Pre diagnózu má veľký význam aspiračná štúdia sekrécie žalúdka: u pacientov s SZE je bazálna produkcia kyseliny chlorovodíkovej počas 1 hodiny (BAO) 15 meq / h alebo viac. Niekedy BAO presahuje 100 meq / h. Po operácii žalúdočných alebo dvanástnikových vredov je hladina BAO> 5 meq / h diagnostická. Hodnota BAO vyššia ako 15 meq / h sa zistila len u 10% pacientov trpiacich peptickým vredom, zatiaľ čo u SZE u 70% pacientov. Ďalšou charakteristickou vlastnosťou je, že v SZE je bazálna produkcia kyseliny chlorovodíkovej 60% alebo viac maxima (MAO). Treba však pripomenúť, že u pacientov s peptickým vredom a zdravými jedincami je možné pozorovať tak vysokú tvorbu kyseliny, ako aj malú medzeru medzi bazálnou a maximálnou tvorbou kyseliny chlorovodíkovej.
V prípade SZE je hladina gastrínu v sére zvýšená: u 70% pacientov presahuje 100 pg / ml pri stanovení rádioizotopovej metódy nalačno a môže dosiahnuť 450 000 pg / ml. Zvýšenie hladiny sérového gastrínu však možno pozorovať pri takých ochoreniach, ako je zhubná anémia, chronická atrofická gastritída, feochromocetómy, zlyhanie obličiek, po rozsiahlej resekcii tenkého čreva. Príležitostne (v menej ako 1% prípadov) v prípade dvanástnikového vredu sa môže vyskytnúť hypergastrinémia v dôsledku hyperfunkcie a / alebo hyperplázie G-buniek antra. V tomto prípade sa pri biopsii zistí zvýšenie obsahu gastrínu v sliznici antra. Hladina gastrínu viac ako 250 pg / ml sa považuje za diagnostickú pre SZE, bezpodmienečné - viac ako 1000 g / ml.
V prípadoch, keď je pozorovaná vysoká sekrécia žalúdka, ale hladina gastrínu v sére je v rozsahu od 100 do 1000 pg / ml, musí byť diagnóza gastrómu potvrdená provokatívnymi testami. Testy vykonávané s sekretínom, vápnikom alebo štandardnými raňajkami. Pri vykonávaní testu so sekretínom sa Kabi-sekretín podáva intravenózne v dávke 2 jednotky / kg / h; Hladina gastrínu sa meria dvakrát pred injekciou a po nej každých 5 minút počas 30 minút (iná možnosť: 2, 5, 10, 15 a 20 minút po injekcii). Vzorka s vápnikom sa uskutočňuje nasledovne: 10% roztok glukonátu vápenatého sa podáva intravenózne počas 3 hodín v dávke 5 mg Ca / kg / h; Gastrín sa stanovuje pred zavedením vápnika a každých 30 minút počas 4 hodín Vzorka s vápnikom je pre pacienta nebezpečnejšia v porovnaní so skúškou so zavedením sekretínu, preto sa neodporúča, aby sa vykonával ako primárny test. Pri vykonávaní testov so štandardnými raňajkami sa aktivita gastrínu stanovuje nalačno a každých 15 minút po jedle.
SZE sa vyznačuje prudkým zvýšením obsahu gastrínu po podaní roztoku vápnika, paradoxným zvýšením po injekcii sekretínu a po testovaných raňajkách nedochádza k zvýšeniu gastrínu o viac ako 50% (tabuľka 1). Najväčšou diagnostickou hodnotou je test s sekretínom. Je pozitívny u 87% pacientov so SZE. Indikáciou kalciového testu je negatívny test na sekretín (13% pacientov so SZE). Bohužiaľ, test s vápnikom umožňuje dodatočne odhaliť len 4% pacientov s gastrinómami. U 9% pacientov so SZE sú teda obidva provokatívne testy negatívne.
Na to, aby sa zvolila správna taktika liečby, je veľmi dôležité určiť, či je gastrinóm izolovaný alebo existuje v rámci mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1 (pozri schému 1). V druhom prípade je väčšina pacientov zaťažená rodinnou anamnézou, vyskytuje sa prvý hyperparatyreoidizmus a až potom gastrinóm. Popísali sa však pacienti, u ktorých sa príznaky hyperparatyroidizmu objavili po rokoch rozšíreného klinického obrazu SZE. Diagnóza spektra hormónov, röntgen tureckého sedla, počítačová tomografia hypofýzy pomôže stanoviť diagnózu.
Nemenej obtiažne ako laboratórna diagnostika gastrinómu je stanovenie jeho lokalizácie. Je to spôsobené malou veľkosťou gastrínu. Nádor menší ako 1 mm môže byť malígny a metastázovať do regionálnych lymfatických uzlín, pečene [6]. Zvyčajne je ťažké zistiť nádor s veľkosťou menšou ako 1 cm Algoritmus na vyšetrenie pacienta na zistenie lokalizácie gastrómu zahŕňa:
• ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny;
• počítačová tomografia brušnej dutiny;
• angiografia pečene / pankreasu.
Okrem toho endoskopický ultrazvuk, transiluminácia pri diagnostickej laparotómii a intraoperačný ultrazvuk môžu detegovať 80% nádorov veľkosti 1 cm alebo viac, ktoré sú umiestnené v trojuholníku s gastrínom. Skenovanie kostry umožňuje identifikovať kostné metastázy.

Liečba pacientov s SZE

U izolovaných gastrinómov so zavedenou lokalizáciou sa uskutočňuje resekcia nádoru. To je možné u 20% pacientov s izolovanými gastrinómami. Hlavné indikácie chirurgickej liečby sú nasledovné: zistené umiestnenie nádoru, neprítomnosť mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1, metastázy. Avšak aj u takýchto pacientov po resekcii nádoru sa pozorovala remisia počas 5 rokov u menej ako 30% prípadov [7, 8]. Preto je pre väčšinu pacientov so SZE potrebná symptomatická liečba: zmiernenie symptómov ochorenia a dosiahnutie zjazvenia dvanástnikových a jejunálnych vredov pomocou antisekrečnej liečby.
U pacientov po čiastočnej resekcii žalúdka alebo vagotómie sa pozoruje závažnejší priebeh SZE. Podľa Zollingera je najhoršou operáciou pre SZE čiastočná resekcia žalúdka. Po takýchto operáciách je potrebné vykonať ešte aktívnejšiu antisekrečnú liečbu.
Hlavnou zložkou konzervatívnej liečby pacientov s SES je výkonná kontinuálna antisekrečná liečba pri konštantnej kontrole pomocou endoskopie a štúdia sekrécie žalúdka. Na to použite dve skupiny liekov: blokátory H 2 -receptory histamínu a inhibítory protónovej pumpy. Pred príchodom týchto liekov bolo jediným spôsobom, ako potlačiť vylučovanie žalúdka, vykonať celkovú gastrektómiu [4, 9].
Blokátory H 2 -Receptory sa majú predpisovať v dávke 2 až 5 krát vyššej ako v prípade dvanástnikového vredu [1, 10]. Ranitidín sa používa najmä v dávke 1,5 až 9 g / deň. Lieky sa musia užívať častejšie: každé 4 až 6 hodín [13]. Podľa odporúčaní National Institutes of Health (USA) je úlohou N 2-blokátorov je zníženie BAO na menej ako 10 meq / h. Bohužiaľ, s pomocou H2-blokátorov, dokonca aj vo vysokých dávkach, je ťažké dosiahnuť tento ukazovateľ (čo nemusí stačiť na to, aby sa vredy podráždili a ustúpila od ezofagitídy). Okrem toho vo väčšine prípadov je potrebné ročné zvýšenie dávky [11, 12]. Preto sú v súčasnosti blokátory N2 -Receptory sa používajú len na intravenózne podávanie počas chirurgických zákrokov, v pooperačnom období a keď nie je možné užívať perorálne lieky [2].
Inhibítory protónovej pumpy (omeprazol a lansoprazol), ktoré blokujú konečné štádium vylučovania kyseliny chlorovodíkovej, majú v porovnaní s H silnejší a dlhodobejší antisekrečný účinok. 2 -blokátory. Použitím týchto liečiv možno BAO ľahko znížiť na úroveň 10 meq / h a zvyčajne je možné dosiahnuť hladinu nie viac ako 2 meq / h. Použitie inhibítorov protónovej pumpy nevyžaduje zvýšenie dennej dávky v priebehu času, navyše dávka môže byť často trochu znížená [13].
Omeprazol a lansoprazol majú približne rovnakú účinnosť [14]. Lansoprazol však má väčší počet väzbových miest v parietálnych bunkách, čo vysvetľuje jeho trochu vyššiu aktivitu za experimentálnych podmienok [15, 16]. Klinické štúdie používajúce 24-hodinovú pH-metriu ukázali, že omeprazol (v dávke 20-160 mg / deň) a lansoprazol (v dávke 30-165 mg / deň) u pacientov s SZE majú podobný profil pH a priemernú hodnotu pH počas dňa. (1,8 - 6,4 jednotiek a 2,1 - 6,4 jednotiek) [17, 18]. Napriek dostupným publikáciám, že denná dávka inhibítorov protónovej pumpy môže byť podávaná v jednom kroku, jej rozdelenie na dve dávky zvyšuje účinnosť liečby [2].
Pacienti so SZE vyžadujú starostlivý výber a monitorovanie liečby. Cieľom liečby u neoperovaných pacientov s nekomplikovaným SZE je zníženie BAO pod 5 meq / h. Pacienti s ezofagitídou alebo po operácii žalúdka (s výnimkou celkovej gastrektómie) potrebujú výraznejšie potlačenie tvorby žalúdočnej kyseliny (až do BAO menej ako 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Počiatočná dávka omeprazolu alebo lansoprazolu je 60 mg / deň [19]. Potom sa liek „titruje“: denná dávka každých 1 až 2 týždne sa zvýši o 20 až 30 mg pod kontrolou štúdie sekrécie žalúdka, až kým sa nedosiahne požadovaná hladina BAO. Štúdia sekrécie žalúdka sa vykonáva asi 1 hodinu pred užitím ďalšej dávky lieku. Na stanovenie adekvátnej frekvencie príjmu je žiaduce vykonať 24-hodinový pH meter [21]. V budúcnosti sa po 3 mesiacoch uskutočnilo následné vyšetrenie vrátane EGD a snímania žalúdka. Absencia rekurentných vredov počas tohto obdobia môže indikovať potenciálne resekovateľný nádor. Dynamické pozorovanie pacientov (klinická štúdia, endoskopická gatsroduodenoskopia, intubácia žalúdka) sa vykonáva 2-4-krát počas prvého roka, potom 2-krát ročne. Ak je BAO nula a MAO je pod 5 meq / h, je možné starostlivé zníženie dávky, ale ak je MAO rovné alebo viac ako 5 meq / h, dávka lieku by mala zostať nezmenená [2].
Neschopnosť splniť predpísaný liečebný režim alebo pravidelné následné vyšetrenie je indikáciou celkovej gastrektómie. Pacienti s SZE takéto operácie dobre znášajú, ale v budúcnosti potrebujú intramuskulárne podávanie vitamínu B12, železa, vápnika [21].
Aj pri starostlivom klinickom pozorovaní je priebeh SZE nepredvídateľný a ťažko kontrolovateľný pomocou antisekrečných liekov. Existujú prípady perforácie vredov a krvácania po celkovej gastrektómii, u pacientov s produkciou kyseliny nižšou ako 1 meq / h [2]. Takéto situácie môžu zabrániť systematickej endoskopii.
Pri gastrinóme s metastázami, okrem antisekrečnej terapie alebo totálnej gastrektómie, znižuje podávanie streptozocínu a 5-fluóruracilu veľkosť nádoru a znižuje hladinu sérového gastrínu [21].
Prítomnosť mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1 vyžaduje predovšetkým odstránenie príštitných teliesok. U niektorých pacientov po tejto operácii je hladina gastrínu a sekrécie žalúdka normalizovaná [2, 10, 21].
U väčšiny pacientov so SZE teda nie je možné vykonať chirurgickú liečbu. Títo pacienti potrebujú prebiehajúcu liečbu inhibítormi protónovej pumpy pod kontrolou endoskopie a štúdiou sekrécie žalúdka.

1. Sprievodca po gastroenterológii: v troch zväzkoch / Editoval generál F.I. Komárová a A.L. Grebeneva. V.1 Choroby pažeráka a žalúdka / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin a ďalšie - M.: Medicine, 1995. - s. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollingerov-Ellisonov syndróm: patogenéza, diagnostika a manažment. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Štúdie o vzájomnom vzťahu medzi Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom, Helicobacter pylori a terapiou inhibítorom protónovej pumpy. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Pathobiológia a manažment hypergastrínu a Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Yale J. Biol. Med. 1992; 65: 659 - 76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollingerov-Ellisonov syndróm: Klinická prezentácia, patológia, diagnostika a liečba. In: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptický vred a iné poruchy súvisiace s kyselinou. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117–212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Duodenálne mikrogastrinómy spojené so Zollingerovým - Ellisonovým syndrómom. Pečene a Gastroent. 1996; 43 (12): 1465 - 9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Súčasný prístup k riadeniu nádorového procesu u pacientov s gastrinómom. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Kuratívna resekcia u pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom: Výsledky 10-ročnej prospektívnej štúdie. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D. R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollingerov-Ellisonov syndróm: kolektívna chirurgická skúsenosť. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Vnútorné choroby. V 10 knihách. Kniha 7: Per. z angličtiny / Red. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a kol., M.: Meditsina, 1996. - C. 720: chorý.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollingerov-Ellisonov syndróm. In: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Žalúdok. Londýn: Churchill Living kameň, 1991: 341-74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektívna štúdia účinnosti a bezpečnosti lansoprazolu pri Zollinger-Ellisonovom syndróme. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J. R., Fishbeyn, V.A., et al. V súčasnosti používané dávky omeprazolu zollinger - Ellisonov syndróm sú príliš vysoké. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Prospektívna štúdia dlhodobej účinnosti a bezpečnosti lansoprazolu u pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibítor protónovej pumpy AG 1749 v izolovaných psích parietálnych bunkách. J Pharmacol Exp Ther. 1990; 252: 1289 - 95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Hodnoty pH žalúdka po 15 mg a 30 mg lansoprazolu a 20 mg omeprazolu. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Porovnávacia účinnosť lansoprazolu a omeprazolu pri 24-hodinovom intragastrickom meraní pH v 9 prípadoch zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., a kol. Lekársky manažment pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom, ktorí mali predchádzajúcu operáciu žalúdka: Prospektívna štúdia. Gastroenterológia 1988; 94: 294 - 9.
19. Hirschowitz B.I. Klinický priebeh neurgicky liečeného Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrinné nádory pankreasu, zv. 23. Bazilej, Švajčiarsko: S. Karger AG, 1995: 360-71. Hranice v sériách gastrointestinálneho výskumu.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Refluxná ezofagitída u pacientov so Zollingerovým - Ellisonovým syndrómom. Gastroenterológia 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. ed. -In-chief, Fletcher A.J.: Merck manuál diagnostiky a terapie. Výskumné laboratóriá spoločnosti Merck. 16. vydanie. Rahway, NJ, 1992.

Eliminácia infekcie Helicobacter pylori znížením frekvencie recidívy vredov.