Rakovina krčka maternice

Štatistiky ukazujú, že medzi malígnymi nádormi u žien je rakovina krčka maternice štvrtá (po rakovine žalúdka, kože a prsníka), a pokiaľ ide o úmrtnosť, je to druhá. Vyskytuje sa vo veku 40-60 rokov, ale v poslednej dobe sa rakovina krčka maternice začala vyskytovať u žien mladších ako 40 rokov, ktoré podstúpili tehotenstvo.

Hlavné metódy liečby rakoviny krčka maternice sú chirurgické a kombinované, a tie sú najúčinnejšie. Závislosť výsledkov na sekvencii aplikácie (pred alebo po operácii) a spôsobe frakcionácie dávky nebola špecifikovaná. Objem ileálnej lymfadenektómie, jedného zo stupňov hysterektómie pre Wertheim, nie je klinicky odôvodnený.

Použitie čisto chirurgickej metódy pri liečbe tohto ochorenia je obmedzené iba v počiatočných štádiách ochorenia, ktoré je v klinickej praxi zriedkavé. Zvyčajne sa rakovina vyskytuje vo fáze hlbokej nádorovej invázie do strómy, čo robí chirurgickú metódu neúčinnou.

Radiačná terapia umožňuje vyhnúť sa traumatizácii spojenej s chirurgickou metódou, čo je dôležité najmä pri liečbe ochorenia u mladých žien.

Účinnosť liečby ochorenia však závisí nielen od použitej metódy, ale aj od včasnej komplexnej diagnostiky tohto ochorenia.

Diagnóza a liečba rakoviny krčka maternice bude schematicky diskutovaná nižšie.

Etiológia a patogenéza

Význam rakoviny krčka maternice je podaná niekoľko tzv základné ochorenie, ktoré zahŕňajú všetky hyperplastické procesy v krčka maternice: dyskeratóza (leukoplakia, akantopapillomatoz, erytroplakie) žliaz, svalové hyperplázia (papilárna alebo folikulárne erózii, folikulárna hypertrofia). Dysplázia sa považuje za prekanceróznu chorobu. Počiatočným štádiom je minimálna dysplázia krčka maternice, pri ktorej dochádza k abnormálnej proliferácii epitelových buniek v dolnej tretine epitelu. Vo väčšine prípadov sú takéto zmeny spontánne reverzibilné a epitel sa vracia do normálneho stavu; Avšak výraznejšia dysplázia s abnormálnou proliferáciou, pokrývajúcou 2/3 hĺbky epitelu, sa najčastejšie vyvíja do karcinómu in situ, kde všetky bunkové vrstvy už majú abnormálnu štruktúru. Potom, ako rakovinové bunky prejdú bazálnou membránou a začnú sa množiť v stróme orgánu, začne invazívna fáza rakoviny.

Tieto príznaky ako atypická proliferácia tkanivových prvkov, chronický priebeh, stálosť symptómov, rezistencia na konzervatívne liečebné metódy, recidíva po chirurgickej excízii sú charakteristické pre prekancerózne ochorenia.

Rakovina krčka maternice sa najčastejšie vyvíja z epitelu vaginálnej časti krčka maternice. V tomto ohľade existujú dve histologické formy - karcinóm skvamóznych buniek (karcinóm planocelulózy) a glandulárny karcinóm (adenokarcinóm).

Klasifikácia Klinická klasifikácia

Klasifikácia navrhovaná A. I. Serebrovom (1962) je založená na genetickom princípe, podľa ktorého prvá skupina zahŕňa epidermálnu rakovinu, druhú rakovinu z Mullerovho epitelu a tretiu rakovinu z embryonálnych zárodkov (Gartnerov kurz). K. epidermálna rakovina označuje keratinizáciu, nekeratinizáciu a slabú diferenciáciu. Z Müllerovho epitelu dochádza k adenokarcinómu alebo glandulárno-tuhej forme.

V našej krajine bola medzinárodná klinicko-anatomická klasifikácia rakoviny krčka maternice prijatá postupne:

ja etapa: nádor je obmedzený na krčka maternice;

a) nádor infiltruje parametre z jednej alebo oboch strán, bez toho, aby sa dostal do panvovej steny (parametrický variant);

b) rakovina infiltruje vagínu bez toho, aby išla do svojej dolnej tretiny (vaginálny variant);

c) endotelová rakovina, valcovanie na tele maternice (variant maternice).

a) jednostrannú alebo obojstrannú infiltráciu nádorov panvových stien. Rektálne vyšetrenie nemá voľnú medzeru medzi nádorom a panvovou stenou (parametrický variant);

b) infiltrácia nádoru dolnej tretiny vagíny (vaginálny variant);

c) izolované metastázy v blízkosti panvovej steny sú hmatateľné s relatívne malým primárnym karcinómom krčka maternice (štádium III - izolované panvové metastázy).

a) nádor napadne močový mechúr, ktorý je potvrdený cystoskopickou alebo fistulou (štádium IV - močový mechúr):

b) nádor rastie do konečníka (štádium IV - konečník),

c) nádor ide mimo panvovej oblasti, existujú vzdialené metastázy.

V roku 1950 Medzinárodný kongres pôrodníkov a gynekológov zaradil štádium „O“ do klasifikácie karcinómu krčka maternice - tzv. Predinvazívneho štádia rakoviny (rakovina in situ). Morfologicky je to malígny proces skvamózneho epitelu krčka maternice bez invázie do priľahlých orgánov a tkanív. Pri rakovine in situ sa vyskytujú zmeny v bunkách všetkých vrstiev epitelu (narušenie lokalizácie buniek, strata polarity, hyperchromatóza jadra, abnormálny vzťah medzi jadrom a cytoplazmou, zvýšenie počtu mitóz s atypickými bunkami, zmeny tvaru a veľkosti jadra). Modifikovaný epitel môže napadnúť žľazovú vrstvu a dokonca ju nahradiť, ale nikdy sa neprelomí cez suterénovú membránu. Karcinóm in situ sa nemusí dlhodobo prejavovať. Môže však vstúpiť do štádia infiltrácie, dlho zostať nezmenený a nakoniec môže spontánne zmiznúť. Najčastejšie je preinvazívna rakovina zistená u žien s eróziou, endoceriocytmi, leukoplakiou. Zvlášť starostlivo je potrebné stanoviť diagnózu v tehotenstve, keď rakovina epitelu v dôsledku hormonálnych vplyvov môže byť prijatá na rakovinu. Posledná klasifikácia Medzinárodnej federácie pôrodníkov a gynekológov (FIGO) z roku 1987 obsahuje mierne odlišné štádiá (pozri tabuľku č. 1)

Tabuľka č. 1. Klinická klasifikácia karcinómu krčka maternice pre prognózu a voľbu liečby.

Rakovina krčka maternice

Prevencia rakoviny krčka maternice. Využívanie skríningových programov pre prieskumy obyvateľstva. Klasifikácia rakoviny krčka maternice: primárny nádor a poškodenie regionálnych lymfatických uzlín. Etiológia a patogenéza. Klinický obraz. Diagnóza ochorenia.

Pošlite svoju dobrú prácu do znalostnej bázy je jednoduchá. Použite nižšie uvedený formulár.

Študenti, študenti postgraduálneho štúdia, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu vo svojom štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.

Publikované na http://www.allbest.ru/

V štruktúre výskytu rakoviny u žien tvoria malígne nádory krčka maternice takmer 15% a medzi léziami reprodukčných orgánov sú stále na treťom mieste po rakovine prsníka a rakovine endometria. V štruktúre úmrtnosti na rakovinu je rakovina krčka maternice tiež umiestnená na treťom mieste, druhá na rakovine vaječníkov a rakovine endometria. Choroba patrí do kategórie "vizuálnej lokalizácie", pričom kvalita diagnózy sa nezlepšuje. V Rusku je počiatočná rakovina zistená u 15,8% primárnych pacientov, ktorý je vyvolaný štádiom III-IV karcinómu krčka maternice - v 39,5% prípadov.

Každý rok je na svete zaregistrovaných 370 000 primárnych pacientov s rakovinou krčka maternice a 190 000 žien zomiera na túto chorobu. Väčšina prípadov (78%) je v rozvojových krajinách, čo zodpovedá 15% všetkých malígnych novotvarov. Toto je druhá najčastejšia príčina smrti. Vo vyspelých krajinách je rakovina krčka maternice 4,4% všetkých zhubných novotvarov, v Rusku 5,1%. V priebehu 10 rokov sa výskyt mierne znížil z - 57,6% na 51,3% (v roku 2003). Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 40-50 rokov. Mladé ženy vo vekovej skupine do 40 rokov vykazujú nárast výskytu. Zvlášť výrazná je tendencia zvyšovať počet prípadov rakoviny krčka maternice u osôb mladších ako 29 rokov - 7% ročne. To poukazuje na nízku úroveň zdravotno-výchovnej práce obyvateľstva a nedostatočnú pozornosť venovanú liečbe základných a prekanceróznych ochorení krčka maternice v rizikových skupinách. Gynekológovia všeobecnej lekárskej siete nemajú prakticky žiadnu onkologickú ostražitosť pri vyšetrení mladých žien. Skutočnosť, že sa počet prípadov v tejto vekovej skupine zvýšil, sa považuje za priamy odraz nízkej úrovne sexuálnej kultúry obyvateľstva v dôsledku nedostatku adekvátnych informácií o úlohe antikoncepcie pri prevencii VTI.

Riziko vzniku rakoviny krčka maternice je najvyšší u žien v promiskuitnej skupine (skorá sexuálna aktivita, častá zmena sexuálnych partnerov, prítomnosť STI, prvé narodenie vo veľmi ranom veku, časté potraty). Hlavným spôsobom prevencie rakoviny krčka maternice je včasná detekcia pozadia, najmä pred rakovinových, procesov a ich liečby. Rovnako dôležité je použitie bariérových antikoncepcií, ktoré zabraňujú šíreniu STI, ktoré zahŕňajú aj HPV, považované za etiologický faktor vo vývoji rakoviny krčka maternice. Liečba HPV infekcie, ktorá sa v súčasnosti používa, sa nemôže považovať za úplne uspokojivú, pretože použité prístupy nemajú antivírusovú špecificitu a spočívajú v uskutočňovaní imunoterapie a lokálnych účinkov (deštrukcia, odstránenie) na lézii. Vakcinácia [vakcína proti ľudskému papilomavírusu (gardasil ©)] je v súčasnosti účinná pri prevencii typov 6, 11, 16 a 18 HPV-indukovaných rakovín pohlavných orgánov, prekanceróznej epiteliálnej dysplázie a genitálnych bradavíc.

Použitie skríningových programov na skríning populácie umožňuje odhaliť chorobu v štádiu prekancerózy alebo na počiatočnej forme rakoviny. Kľúčovou úlohou pri formulovaní presnej diagnózy je správne vykonávanie diagnostických postupov. Cytologické vyšetrenie škvŕn z krčka maternice a krčka maternice, ktoré umožňuje podozrenie na patologické zmeny krčka maternice u žien akejkoľvek vekovej skupiny, je považované za hlavný diagnostický skríningový test pre hromadný skríning populácie. Široko rozšírená v zahraničí dostala metódu diagnózy Papanicolaou. V našej krajine sa používa jedna z modifikácií tejto metódy (farbenie hemotoxylínu a eozínu).

Materiál pre cytologický výskum sa získava z prechodnej epiteliálnej zóny takým spôsobom, že obsahuje bunky nielen povrchu, ale aj hlbokých vrstiev. Skôr ako začnete šmouhu, krčka maternice by sa mala ľahko utrieť vatou, sklíčka by sa mali odmastiť. Výsledný materiál sa prenesie do skla, starostlivo kontroluje distribúciu materiálu a zabezpečí, že hrúbka náteru je mierna. Je potrebné pripomenúť možné chyby vyskytujúce sa v rôznych štádiách cytologického vyšetrenia:

?abnormálne bunky nie sú zoškrabané;

?špachtľa nezachytáva postihnutú oblasť;

?abnormálne bunky nespadajú zo špachtle na sklíčko;

?chybný výklad cytologického obrazu.

Citlivosť metódy na rakovinu krčka maternice je 85-95%.

Skríning rakoviny krčka maternice by mal začať 3 roky po prvom pohlavnom styku, najneskôr však vo veku 21 rokov. Frekvencia skríningu: ročne počas prvých dvoch rokov, s negatívnymi údajmi potom každé 2-3 roky. Ukončenie skríningu je možné u žien po 70 rokoch s intaktným maternicovým čapom a podliehajúcich trom alebo viacerým registrovaným, následným negatívnym cytologickým štúdiám za posledných desať rokov.

Existujú dve klasifikácie karcinómu krčka maternice na svete: podľa systému FIGO (Medzinárodná federácia pôrodníkov a gynekológov) a podľa systému TNM, v ktorom je prevalencia lézie zaznamenaná na základe klinickej štúdie zahŕňajúcej všetky typy diagnostiky. Nulový stupeň FIGO zodpovedá rakovine krčka maternice TNM systému - preinvazívny karcinóm.

Klasifikácia rakoviny krčka maternice. Primárny nádor

Pri rakovine krčka maternice prevládajú lymfatické metastázy, regionálne metastázové zóny: vonkajšie a vnútorné iliakálne, obturátorové, bežné iliakálne, lumbálne parakortálne lymfatické uzliny

Klasifikácia rakoviny krčka maternice. Poškodenie regionálnych lymfatických uzlín

Klasifikácia rakoviny krčka maternice. Vzdialené metastázy

Histologické typy rakoviny krčka maternice

Histologická štruktúra nádoru je jedným z najdôležitejších kritérií pri výbere liečebného plánu a pri predpovedaní ochorenia. Vo väčšine prípadov je zistená skvamózna forma (85% prípadov) a medzi nimi, s prihliadnutím na stupeň diferenciácie, je orogénna rakovina (zrelá forma) 20-25%, nekeratinizujúca rakovina (stredný stupeň zrelosti) - 60-65%, zle diferencovaná rakovina (nezrelý) ) - 10-15%. V endocervixe je adenokarcinóm relatívne často detegovaný - 15-20%. Zriedkavé formy rakoviny krčka maternice (číra bunka, mukoepidermoid, malé bunky, atď.) Sa zistili u 1-1,5% pacientov.

3. Etiológia a patogenéza

Vedúca úloha v karcinogenéze karcinómu krčka maternice je zaradená do PVI ako najčastejší typ STI. Kauzálnym agensom PVI je skupina vírusov obsahujúcich DNA patriacich do rodiny Papavaviriade (HPV - ľudský papilomavírus), ktoré majú schopnosť infikovať a transformovať bunky epitelu krčka maternice. Pomocou molekulárno-biologických metód je identifikovaných približne 100 HPV sérotypov, z ktorých 30 je detekovaných v genitálnych léziách. Rozlišujú sa tieto formy genitálneho PVI: klinické, subklinické, latentné. Medzi vírusy s vysokým rizikom onkogénneho rizika patria typy 16, 18, 31, 33 HPV, stredne rizikové typy 30, 33, 35, 39, 45, 52, nízke typy 6, 11, 40, 44, 61. Pre skvamózny karcinóm krčka maternice, najčastejšie odhaliť HPV typu 16, zatiaľ čo typ 18 je najbežnejší pri adenokarcinóme, slabo diferencovanej rakovine krčka maternice. Vírusy s "nízkym" onkologickým rizikom sa zisťujú hlavne pri akútnych a plochých bradaviciach, miernej dysplázii a zriedkavo pri invazívnom karcinóme. Vysoko rizikové rakovinové vírusy sa nachádzajú v 95-100% neinvazívnych a invazívnych foriem rakoviny krčka maternice.

Priemerný vek v štádiu I rakoviny krčka maternice je 47,6 roka, pri II - 57,7, pri III - 55,9, pri IV - 59,8 rokov. Pomer detegovateľných štádií rakoviny krčka maternice je nasledujúci: stupeň I - 37,9%, stupeň II - 32,1%, stupeň III - 25,7%, stupeň IV - 4,3%. Približne 30% pacientov s invazívnymi formami rakoviny krčka maternice sú mladé ženy.

4. Klinický obraz

Rakovina krčka maternice patrí dlhodobo k asymptomatickým nádorom. Výskyt klinických príznakov a sťažností poukazuje na dlhotrvajúci nádorový proces. Najčastejšie sa pacienti sťažujú na hojnosť leucorrhea, krvácanie a bolesť.

Prvé príznaky. Leucorrhoea je kvapalná, vodnatá a je spôsobená lymfohorou z miesta nádoru, ktorý prešiel nekrózou alebo rozpadom.

Krvácanie je najčastejším klinickým príznakom. Krvácanie pri rakovine krčka maternice má charakter opakovane sa opakujúceho krvácania, ktoré sa zvyšuje v období pred menštruáciou a po menštruácii. Pri nástupe ochorenia je krvácanie často kontaktné, vyskytujúce sa po pohlavnom styku, namáhaní alebo digitálnom vyšetrení krčka maternice.

Bolesť v prírode, lokalizácia, intenzita sú rôzne, sú lokalizované v lumbálnej oblasti, krížovej kosti a pod maternicou.

Neskoré príznaky. Vyvíjajú sa ako výsledok regionálnych metastáz, klíčenia susedných orgánov, pripojenia zápalovej zložky. Patrí medzi ne bolesť, horúčka, opuch končatín, narušenie čriev, močový systém.

Všeobecné príznaky. Patrí medzi ne celková slabosť, únava, znížený výkon.

diagnóza maternice

Pri objasňovaní histórie je potrebné venovať pozornosť chorobám, menštruačným a reprodukčným poruchám, zmenám v črevách a močovom mechúre, veku pacienta, stavu manželstva, životnému štýlu.

Cervix je k dispozícii pre vizuálne a invazívne výskumné metódy, ktoré prispievajú k detekcii karcinómu krčka maternice v ranom štádiu. Včasná diagnóza zahŕňa niekoľko rôznych štúdií.

Rozšírená kolposkopia umožňuje študovať stav epitelu krčka maternice pri 7,5-40-násobnom zväčšení. Osobitná pozornosť sa venuje transformačnej zóne. Zvýšiť informačný obsah štúdie s použitím niekoľkých špecifických vzoriek. Jeden z nich spočíva v aplikácii 3-5% roztoku kyseliny octovej do krčka maternice, čo umožňuje vyhodnotiť stav terminálnej vaskulárnej siete, ktorá napája epiteum krčka maternice. Za normálnych okolností je vaskulárna sieť reprezentovaná nádobami so zmiešanou veľkosťou, postupne sa rozvetvujúcimi vo forme kefiek, metiel, kríkov. Po spracovaní kyselinou octovou sa redukujú normálne cievy. Atypia ciev sa prejavuje chaotickým usporiadaním bastardicky tvarovaných ne-anastomotických ciev. Sú silne skrútené, majú spinovitý tvar alebo tvar v tvare gombíka atď. (v dôsledku rýchleho rastu epitelu v dôsledku oneskoreného vývoja cievnej siete), pri spracovaní kyseliny octovej sa atypické cievy nezrážajú. Vaskulárna atypia sa považuje za oveľa podozrivejší príznak malignity ako nadržaný epitel. Malígne procesy sú často sprevádzané proliferáciou krvných ciev a zmenami v ich štruktúre.

Schillerov test je široko používaný (ošetrenie krčka maternice 2-3% Lugolovým roztokom s glycerínom). Tento test je založený na schopnosti zrelých buniek stratifikovaného skvamózneho epitelu, bohatého na glykogén, farbiť sa v tmavohnedej farbe. Často len pomocou tejto vzorky môžete identifikovať patologicky modifikovaný epitel vo forme jód-negatívnych miest. Správne vyhodnotený kolposkopický obraz vám umožňuje identifikovať postihnutú oblasť a vykonať cielenú biopsiu z podozrivej oblasti na následné histologické vyšetrenie.

Hladina špecifického Ag-SCC sa stanoví ako nádorový marker skvamózneho karcinómu krčka maternice v sére pacienta. Normálne nepresahuje 1,5 ng / ml. Pri skvamóznom karcinóme krčka maternice sa v 60% prípadov zistí zvýšenie hladiny asociovaného nádoru Ag. Predpokladá sa, že ak sa SCC pôvodne zvýši (viac ako 1,5 ng / ml), najmä počas štádií IB a IIB, pravdepodobnosť recidívy rakoviny sa zvyšuje 3-krát. Koncentrácia tohto markera nad 4,0 ng / ml u novo diagnostikovaných pacientov indikuje poškodenie regionálnych lymfatických uzlín.

Ak máte podozrenie na patológiu alebo rakovinu krčka maternice, je potrebné vykonať hĺbkovú diagnostiku (biopsia krčka maternice, kyretáž krčka maternice). Pri vykonávaní biopsie je potrebné dodržiavať niekoľko podmienok:

?biopsia sa vykoná po kolposkopii. Biopsia by sa mala vykonávať v spojení s kyretážou krčka maternice, prednostne predchádzajúcou cervikoskopiou, ktorá umožňuje vizuálne hodnotenie endocervixu. Tieto aktivity v prítomnosti rakoviny môžu pomôcť pri určovaní úrovne lézie (invázie) a následne správnej stratégie liečby;

?biopsia by sa mala vykonať skalpelom, pretože pri použití konchotómu sa odoberaný materiál deformuje a spravidla nie je možné získať potrebný objem základných tkanív;

?pri uskutočňovaní biopsie je potrebné, ak je to možné, odstrániť celú podozrivú oblasť s pod ňou ležiacimi tkanivami (mimo jej okrajov, bez poškodenia epiteliálnej vrstvy, pričom sa zachytáva strómy krčka maternice najmenej o 5 mm).

Osobitnú úlohu zohráva správna interpretácia morfologickej štúdie vedenej patológom.

Histologické vyšetrenie sa považuje za konečnú a rozhodujúcu metódu diagnózy karcinómu krčka maternice, ktorá umožňuje určiť charakter morfologických a štrukturálnych zmien.

Stupeň rakoviny krčka maternice sa stanoví pomocou ultrazvuku, röntgenového vyšetrenia pľúc, cystoskopie, irigoskopie. Podľa indikácií vykonajte CT a MRI.

Všetci pacienti s podozrením na rakovinu krčka maternice by mal onkolog (onkológ) konzultovať na hĺbkové vyšetrenie. Pri stanovenej diagnóze je na vypracovanie plánu liečby potrebná konzultácia s povinnou účasťou onkogynekológa, rádiológa a chemoterapeuta. Po postúpení na konzultáciu alebo liečbu do špecializovaného centra je potrebné kontrolovať osud pacienta a priebeh liečby.

6. Liečba rakoviny krčka maternice

Liečba rakoviny krčka maternice v Bieloruskej republike sa vykonáva v súlade s nariadením č. 80 z 02/09/2007 „Algoritmy pre diagnostiku a liečbu pacientov so zhubnými nádormi“.

Hlavnými metódami liečby rakoviny krčka maternice sú chirurgické, kombinované a kombinované žiarenie. Výsledky radikálnej chirurgie a kombinovanej rádioterapie u pacientov s karcinómom krčka maternice štádia I a II sú rovnaké.

Chirurgická zložka liečby vám však umožňuje odstrániť regionálne lymfatické uzliny a určiť ich stav. Na druhej strane, väčšina pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok podlieha dodatočnej radiačnej expozícii, čo zvyšuje počet komplikácií. Preto pri výbere metódy liečby je potrebné zvážiť veľkosť primárneho nádoru a ďalšie prognostické faktory, pričom uprednostňuje chirurgickú metódu, keď dodatočná radiačná terapia nie je s najväčšou pravdepodobnosťou potrebná.

Typy hysterektómie (totálna hysterektómii, extirpácia maternice). Pri hysterektómii typu I (jednoduchá hysterektómia) sa uretre nevylučujú, kardinálne väzy sa pretínajú v tesnej blízkosti maternice, vaginálna manžeta sa odstraňuje na 1-2 cm.

Hysterektómiia typu II (modifikovaná hysterektómiia Y. W. Bohmana, rozšírená hysterektómia) zahŕňa čiastočný proximálny ureterálny výtok, odstránenie proximálnej polovice kardinálnych väzov a hornej tretiny pošvy, po ktorom nasleduje pitva panvovej lymfatickej uzliny.

Keď III typ hysterektómiu (Meigs operácie, Wertheim - Meigs, Wertheim, rozšírené radikálnej hysterektómia) uskutočnenej selekcia močovodov distálne až z násypky panvového väzu do močového mechúra, čo umožňuje uvoľniť svetové strany väzov v panvovej stene, odstránenie väčšiny parauterine vlákien a horná polovica pošvy. Táto operácia tiež zahŕňa pitvu panvovej lymfatickej uzliny.

Chirurgická liečba predinvazívnej rakoviny zahŕňa konizáciu (nôž, laser a mikrovlnka) alebo amputáciu a jednoduchú hysterektómiu (typ I). Pri hysterektómii typu I sa uretre nevylučujú, kardinálne väzy sa pretínajú v tesnej blízkosti maternice, vaginálna manžeta sa odstraňuje na 1-2 cm.

Jednoduché hysterektómia maternica adnex ukazuje neprítomnosť technických podmienok pre zachovanie operáciu: kónické rodiace krčka maternice, vaginálne trezoru vyhladený a atrofickej krčka maternice u žien v menopauze krčka deformácie po kryo a laserové rozkladu nad dysplázia, karcinómu u lokalizácia situ v slizničnej cervikálny kanál, s kombináciou nádoru s myómom maternice alebo cysty ovárií, adenomyózy. U žien v reprodukčnom veku si vaječníky zachovávajú.

Mladé ženy s kombináciou rakovinových in situ a ovariálnych cyst vykazujú konizáciu alebo amputáciu krčka maternice a laparoskopické odstránenie cysty.

Pri somatických kontraindikáciách chirurgickej liečby u pacientov s rakovinou krčka maternice in situ sa intrakavitárne ožarovanie vykonáva v režime frakcionácie 5 Gy 2-krát týždenne na celkovú absorbovanú dávku 50 - 55 Gy v bode A.

V prípade mikroinvazívnej rakoviny cervixu IA1 štádia s absenciou lymfovaskulárnej invázie (LVSL-) sa vykonáva jednoduchá hysterektómia (typ I), pričom vaječníky opúšťajú ženy v reprodukčnom veku.

U pacientov mladého veku, ktorí chcú mať deti, je prijateľná amputácia krčka maternice. Môže sa uskutočniť s inváziou nádoru do krčka maternice do 1 mm, neprítomnosťou invázie nádoru do ciev as možnosťou starostlivého sledovania. Pozorovanie zahŕňa cytologické vyšetrenie krčka maternice každé 3 mesiace počas prvých 2 rokov a potom dvakrát ročne. Ak sa podľa výsledkov histologického vyšetrenia odstránených tkanív zistí väčší stupeň šírenia nádorov, táto operácia má diagnostický charakter a radikálna operácia sa vykonáva v priebehu 10 - 20 dní.

Pri somatických kontraindikáciách na chirurgickú liečbu u pacientov s mikroinvazívnym karcinómom v štádiu IA1 sa intrakoitánne ožarovanie vykonáva v režime frakcionácie 5 Gy 2 krát týždenne na celkovú absorbovanú dávku 50 - 55 Gy v bode A.

Pri rakovine štádia cervixu IA1 s prítomnosťou lymfo-vaskulárnej invázie (LVSL +) a štádia IA2 je znázornená hysterektómia typu II, ktorá zahŕňa čiastočný proximálny ureterálny výtok, odstránenie proximálnej polovice kardinálnych väzov a hornej tretiny pošvy, po ktorej nasleduje pitva panvovej lymfatickej uzliny. Odstránia sa spoločné vonkajšie, vnútorné iliakálne, obturátorové a paracervikálne lymfatické uzliny.

V prítomnosti somatických kontraindikácií chirurgickej liečby sa vykonáva kombinovaná radiačná terapia. SOD intrakavitálna gama terapia je 40 Gy v bode A, vzdialene - 40 Gy v bode B (režim liečby pozri nižšie: liečba rakoviny krčka maternice II B - štádium III).

Chirurgická liečba karcinómu krčka maternice IB 1,2 a IIA zahŕňa implementáciu radikálne zosilnenej hysterektómie (typ III) a odber materiálu z para-aortálnych lymfatických uzlín na morfologické štúdie. Pri hysterektómii typu III (operácia Meigs, Wertheim-Meigs, Wertheim, radikálna rozšírená hysterektómia) sa uretre uvoľňujú distálne celú cestu od lievikového väzu do močového mechúra, čo umožňuje mobilizovať kardinálne väzy na panvovej stene, odstrániť väčšinu okolitého štetinového mechúra, odstrániť veľkú časť spojiva nísteje, vagína. Táto operácia tiež zahŕňa pitvu panvovej lymfatickej uzliny, ktorá zvyčajne predchádza odstráneniu maternice. Odstránia sa spoločné vonkajšie, vnútorné iliakálne, obturátorové, parametrické a paracervikálne lymfatické uzliny. Spoločné ileálne lymfatické uzliny sa odstránia 2 cm nad rozvetvením spoločnej iliakálnej artérie. V prípade detekcie metastáz v bežných ileálnych lymfatických uzlinách by mala byť úroveň disekcie lymfatických uzlín obmedzená na aortálnu bifurkaciu.

Kombinovaná metóda je indikovaná pre pacientov s rakovinou krčka maternice IB1, 2, IIA v prítomnosti nepriaznivých prognostických znakov, ako je napríklad slabo diferencovaná rakovina, veľký exofytický nádor s veľkosťou> = 5 cm v prípade povrchovej invázie nádoru do základného tkaniva, nádoru> 2 cm a 23 cm). aplikácia štvorpólovej (box) metódy ožarovania abdominálnymi (0 °), sakrálnymi (180 °) a bočnými (90 ° a 270 °) poľami.

Ak sú postihnuté ileálne lymfatické uzliny, skupina para-aortálnych lymfatických uzlín v SOD 40-50 Gy od horného okraja panvového poľa (dolný okraj IV bedrového stavca) až po úroveň hrudného stavca XII je vystavená radiácii. V prípade uspokojivého stavu pacienta je výhodné súčasne ožarovať panvovú oblasť a para-aortálnu zónu.

V prítomnosti neodstránených nádorových útvarov v oblasti parametrov alebo neodstránených metastaticky postihnutých parakortálnych lymfatických uzlín sa dávka ožarovania lokálne aplikuje do stredu až do 60 Gy.

V prítomnosti somatických kontraindikácií na operáciu je indikovaná kombinovaná radiačná terapia. SOD z intrakavitárnej gama terapie je 40-50 Gy v tonách a vzdialene - 40 Gy v bode B (režim liečby pozri nižšie: liečba rakoviny krčka maternice II B - štádium III).

V štádiu II B a štádiu III má kombinovaná radiačná terapia najväčšie využitie, hoci sa môže použiť vo všetkých štádiách rakoviny krčka maternice. Kombinovaná radiačná terapia podľa radikálneho programu sa vykonáva podľa princípu striedania diaľkovej a intrakavitárnej gama terapie.

Kontraindikácie kombinovanej radiačnej liečby radikálneho programu sú: sakulovaná pyosalpinx, akútna endometritída, parametritída; akútna nefritída, pyelonefritída, chronické zápalové ochorenia močového mechúra a konečníka s častými exacerbáciami a zmenami v ich slizniciach; atresia, vaginálna stenóza alebo malformácie vonkajších pohlavných orgánov, ktoré neumožňujú vnútrožilové ožarovanie; nádory vaječníkov, veľké myómy maternice.

V prvej fáze sa diaľková radiačná terapia vykonáva v oblasti primárneho zamerania a zón regionálnych metastáz rodu 2 Gy, SOD 10 - 20 Gy.

Ďalej sa na gama-terapeutické hadicové zariadenia 5 Gy pridáva intrakavitálna gama terapia 2 krát týždenne až do dávky 50 Gy. Výhodne sa používajú endostaty aplikátora Fletcherovho typu (na všetkých gama-terapeutických zariadeniach), ako aj okrúhly aplikátor vyrobený z dvoch endostatov: metrastat a krúžok s kolopostátom. V určitých klinických situáciách sa centrálna trubica kolpometrastatu používa izolovane, ako aj kolpostát.

V dňoch bez sedenia intrakavitárnej gama terapie sa vzdialená radiačná terapia vykonáva na parametrických rezoch panvového vlákna a regionálnom lymfocytovom kolektore v GENUS 2 Gr až SOD 50 Gr. V prítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách sa dávka, ktorá im bola podaná (zníženie množstva vystavenia postihnutým oblastiam), upraví na 55-60 Gy.

Diaľkové ožarovanie sa vykonáva na lineárnom urýchľovači elektrónov s bremsstrahlungom s energiou 20 MeV alebo na gama-terapeutických zariadeniach s energiou 1,25 MeV. Obojsmerná ožarovacia technika sa aplikuje pomocou dvoch protiľahlých polí (abdominálnej a sakrálnej). Spodná hranica poľa sa nachádza v strede stydovej kosti alebo 4 cm pod spodným okrajom nádoru; horná hranica je na úrovni dolného okraja IV bedrového stavca; laterálne - uprostred femorálnych hláv. Centrálna zóna v projekcii maternice, močového mechúra a konečníka je chránená 4 x 8 cm blokom a časť tenkého čreva je tiež tienená v hornej laterálnej zóne polí. U obéznych žien (anteroposteriorná veľkosť> 23 cm) je žiaduce použiť štvorpólovú (box) metódu ožarovania brušnými (0 °), sakrálnymi (180 °) a bočnými (90 ° a 270 °) poľami.

Pacienti s štádiom karcinómu krčka maternice IIIA-B, v ktorých nie je možné uskutočniť kombinovanú radiačnú terapiu, ako je opísaná vyššie, kvôli charakteristikám rastu nádoru a všeobecnému stavu tela, liečba je predpísaná individuálne. Kombinovaná radiačná terapia sa vykonáva na rozdelenom kurze.

V prvej fáze sa vykonáva diaľková radiačná terapia celej anatomickej zóny rastu nádoru, rod 2 Gy až SOD 30 Gy. Po 2 - 3 týždňovej prestávke pokračuje druhá fáza kombinovanej rádioterapie: intrakavitárna gama terapia 5 Gy 2 g 2 krát týždenne do 30 Gy.

Diaľková radiačná terapia sa vykonáva na parametrických deleniach panvového tkaniva a regionálnych metastázových oblastí na dni bez intrakavitálnych gama-terapeutických sedení, GENUS 2 Gr až SOD 20-30 Gr.

Ak existujú kontraindikácie celého priebehu kombinovanej rádioterapie (pozri vyššie) u pacientov s karcinómom krčka maternice II B - IIIIA, kombinovaná liečba je predpísaná v štádiách. V takýchto prípadoch sa v prvej fáze liečby neoadjuvantná diaľková rádioterapia vykonáva v panvovej oblasti v 30 Gy SOD v režime normálnej frakcionácie GENUS 2 Gy, 5 sedení týždenne. Radikálna chirurgia sa vykonáva v priebehu 3 - 4 týždňov.

Ak je nádor po 2 až 3 týždňoch neresekovateľný, do panvovej oblasti sa pomocou vyššie uvedenej metódy (50 Gy SOD) dodá ďalších 20 Gy. Operácia sa vykonáva 3 - 4 týždne po ukončení radiačnej terapie.

S nepriaznivou prognózou - rakovinou nízkeho stupňa, veľkým objemom nádoru (karcinóm krčka maternice IB alebo štádium IIA s veľkosťou nádoru> = 5 cm alebo rakovina krčka maternice II B - štádium III), vek do 45 rokov, prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách - chemoterapia, as radikálnym priebehom kombinovanej rádioterapie a kombinovanej liečby. Odporúčajú sa tieto možnosti:

Týždenné podávanie pred reláciou radiačnej terapie cisplatiny (40 mg / m2) počas 4 hodín s pred a po hydratáciou (6 týždňov).

Neoadjuvantná intraarteriálna polychemoterapia (fluorouracil 2 g / m2 M počas 48 hodín a cisplatina 100 mg / m2 M počas 24 hodín) nasledovaná rádioterapiou.

Denné podávanie 10 mg cisplatiny (do celkovej dávky 150 mg) alebo 250 mg fluorouracilu (až do celkovej dávky 4000-5000 mg) jednu hodinu pred reláciou ožarovania.

Štandardná liečba štádia IV karcinómu krčka maternice a jeho opakovanie neexistuje. Používajú sa jednotlivé schémy liečebnej, radiačnej a chemoradiačnej liečby podľa paliatívneho programu. Polychemoterapeutické režimy:

1. Cisplatina - 75 mg / sq. intravenózna infúzia rýchlosťou nepresahujúcou 1 mg / min. pred a po hydratácii v deň 1;

fluorouracil - 1 g / sq. intravenózna intravenózna 24-hodinová infúzia kontinuálne od 1. do 4. dňa.

Kurz sa opakuje každé 3 týždne.

2. Vinorelbin - 25 mg / sq. m intravenózne počas 6 - 10 minút. v 1. a 8. dni;

cisplatina - 80 mg / sq. intravenózna infúzia rýchlosťou nie väčšou ako 1 mg / min s pred a po hydratáciou v deň 1 každých 21 dní. Kurz sa opakuje každé 3 týždne.

3. Karboplatina-AUC 4 intravenózne počas 15 až 30 minút. 1. deň;

ifosfamid 1,5 g / sq. m intravenózne počas 1 hodiny s pred a po hydratáciou počas 1 až 3 dní;

Mesna 300 mg / sq. • intravenózny bolus pred a po 4 a 8 hodinách po podaní ifosfamidu za 1-3 dni.

Kurz sa opakuje každé 3 týždne.

4. Paclitaxel 135 mg / m2. intravenózne počas 3-hodinovej infúzie na pozadí premedikácie v deň 1

docetaxel 75 mg / sq. m intravenózne počas 1 hodiny v 1. deň na pozadí pred a po medikácii;

cisplatina 75 mg / sq. intravenózna infúzia rýchlosťou nepresahujúcou 1 mg / min. pred a po hydratácii v deň 1.

Interval medzi kurzami 3 týždne.

Namiesto cisplatiny sa môže karboplatina použiť v dávke AUC 4-5.

prvé 2 roky - 1 krát za 3 mesiace;

druhý, tretí a piaty rok - 1 krát za 6 mesiacov,

neskôr, raz za rok.

1. Gynekológia. Národné vedenie. Ed. VI Kulakova, G.M. Saveleva, I.B. Manukhina „GEOTAR-Médiá“ Vydané v roku 2009. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva a sociálneho zabezpečenia č. 80 z 9. februára 2007 „Algoritmy pre diagnostiku a liečbu pacientov so zhubnými nádormi“.

2. Príručka operatívnej gynekológie. Ed. VI Kulakova, N.D. Selezneva, S.E. Beloglazova MIA, Moskva 2006

3. Prednášky o gynekologickej onkológii Bohman Ya.V. Lekárska informačná agentúra, 2007

4. Onkogynekológia Príručka pre lekárov Gilyazutdinova Z.Sh., Michajlov MK, MEDpress-inform, 2002, záväzná.

Publikované na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Faktory, ktoré zvyšujú riziko rakoviny krčka maternice. Príznaky prekanceróznych stavov. Hlavné metódy diagnostiky, liečby a prevencie rakoviny krčka maternice. Vzťah medzi výskytom ľudského papilomavírusu a rizikom vzniku rakoviny krčka maternice.

prezentácia [377,5 K], pridaná dňa 12/02/2012

Skutočná erózia krčka maternice ako defektu epitelu krčka maternice s expozíciou subepiteliálneho tkaniva (strómy). Etiológia, patogenéza a symptómy tohto ochorenia. Diagnostika a laboratórne štúdie cervikálnej erózie, metódy a ciele jej liečby.

prezentácia [1,2 M], pridané 13.5.2015

Príčiny rakoviny krčka maternice. Možnosť liečenia ochorenia v ranom štádiu, charakterizujúca jeho klinické symptómy. História užívania počas diagnostiky. Vlastnosti vyšetrenia pacientov. Metódy liečby rakoviny krčka maternice, hlavné spôsoby jej prevencie.

prezentácia [542,0 K], pridané 17.7.2015

Rakovina krčka maternice ako malígny nádor, ktorý sa vyvíja pri prechode stratifikovaného skvamózneho epitelu vaginálnej časti krčka maternice do jednovrstvového cylindrického epitelu cervikálneho kanála, príčin jeho rozšírenia, spôsobov liečby rádioterapiou.

abstrakt [16,3 K], pridané dňa 12/25/2012

Nevýhody cytologického skríningu pri diagnostike rakoviny krčka maternice. Uskutočnenie komplexného patologického hodnotenia epitelu krčka maternice s ochorením pozadia, prekanceróz a rakoviny s cieľom identifikovať informatívne významné ďalšie znaky.

článok [69,4 K], pridaný dňa 18.7.2013

Štatistika rakoviny krčka maternice v štruktúre rakoviny ženských pohlavných orgánov. Vekové vrcholy a rizikové faktory pre chorobnosť. Vakcína proti papilomavírusu. Diagnóza a prevencia rakoviny. Úloha záchranára a sestry v pomoci.

prezentácia [2,0 M], pridaná dňa 12/02/2013

Štúdium etiológie, klasifikácie, pozadia a prekanceróznych ochorení, patologickej anatómie, diagnostiky, klinických prejavov, liečby, predikcie rakoviny krčka maternice. Zoznámenie sa s metódami detekcie a liečby nádorov maternice.

abstrakt [32,3 K], pridané dňa 18.4.2010

Faktory vývoja prekanceróznych ochorení krčka maternice. Stručný opis ochorení pozadia krčka maternice: pseudo-erózia, ektropia, polyp, leukoplakia, erytroplakia, papilloma. Charakteristiky diagnostiky a liečby prekancerózneho ochorenia krčka maternice.

prezentácia [340,2 K], pridaná dňa 30/30/2014

Rakovina krčka maternice ako malígny novotvar, ktorý sa vyskytuje v oblasti krčka maternice. Charakteristika výskytu vírusu papilomy. Príčiny poškodenia mechanizmov apoptózy. Vlastnosti skríningovej metódy na diagnostiku štúdie ochorenia.

prezentácia [385,1 K], pridaná dňa 04/08/2015

Teoretický základ pre štúdium gynekologických náterov. Úloha masových gynekologických vyšetrení pri identifikácii dysplázií, včasného karcinómu krčka maternice. Charakteristiky nešpecifických a špecifických folovye procesov vagíny, krčka maternice a maternice.

abstrakt [33,4 K], pridané 01/27/2010

Lekárske eseje
Rakovina krčka maternice

Ruská štátna lekárska univerzita

Oddelenie rádiológie a rádioterapie

Vedúci oddelenia: Pereslegin I. A.

Téma: CERVICAL CANCER

Lektor: Nikitina T.P.

Moskva

1997

obsah

úvod

Etiológia a patogenéza

poradie

Klasifikácia TNM systému

Klinika a liečba

diagnostika

liečba

prevencia

Zoznam literatúry

úvod

Štatistiky ukazujú, že medzi malígnymi nádormi u žien je rakovina krčka maternice štvrtá (po rakovine žalúdka, kože a prsníka), a pokiaľ ide o úmrtnosť, je to druhá. Vyskytuje sa vo veku 40-60 rokov, ale v poslednej dobe sa rakovina krčka maternice začala vyskytovať u žien mladších ako 40 rokov, ktoré podstúpili tehotenstvo.

Hlavné metódy liečby rakoviny krčka maternice sú chirurgické a kombinované, a tie sú najúčinnejšie. Závislosť výsledkov na sekvencii aplikácie (pred alebo po operácii) a spôsobe frakcionácie dávky nebola špecifikovaná. Objem ileálnej lymfadenektómie, jedného zo stupňov hysterektómie pre Wertheim, nie je klinicky odôvodnený.

Použitie čisto chirurgickej metódy pri liečbe tohto ochorenia je obmedzené iba v počiatočných štádiách ochorenia, ktoré je v klinickej praxi zriedkavé. Zvyčajne sa rakovina vyskytuje vo fáze hlbokej nádorovej invázie do strómy, čo robí chirurgickú metódu neúčinnou.

Radiačná terapia umožňuje vyhnúť sa traumatizácii spojenej s chirurgickou metódou, čo je dôležité najmä pri liečbe ochorenia u mladých žien.

Účinnosť liečby ochorenia však závisí nielen od použitej metódy, ale aj od včasnej komplexnej diagnostiky tohto ochorenia.

Diagnóza a liečba rakoviny krčka maternice bude schematicky diskutovaná nižšie.

Etiológia a patogenéza

Pri výskyte rakoviny krčka maternice prikladá veľký význam tzv základné ochorenie, ktoré zahŕňajú vsegiperplasticheskieprotsessy krčka maternice: dyskeratóza (leukoplakia, akantopapillomatoz, erytroplakie), glandulární-svalovej hyperplázia (papilárna alebo folikulárne follikulyarnayaeroziya, hypertrofia). Dysplázia sa považuje za prekanceróznu chorobu. Počiatočným štádiom je minimálna dysplázia krčka maternice, pri ktorej dochádza k abnormálnej proliferácii epitelových buniek v dolnej tretine epitelu. Vo väčšine prípadov sú takéto zmeny spontánne reverzibilné a epitel sa vracia do normálneho stavu; Avšak výraznejšia dysplázia s abnormálnou proliferáciou, pokrývajúcou 2/3 hĺbky epitelu, sa najčastejšie vyvíja na karcinóm in situ, kde všetky bunkové vrstvy už majú anomálnu štruktúru. Potom, ako rakovinové bunky prejdú bazálnou membránou a začnú sa množiť v stróme orgánu, začne invazívna fáza rakoviny.

Tieto príznaky ako atypická proliferácia tkanivových prvkov, chronický priebeh, stálosť symptómov, rezistencia na konzervatívne liečebné metódy, recidíva po chirurgickej excízii sú charakteristické pre prekancerózne ochorenia.

Rakovina krčka maternice sa najčastejšie vyvíja z epitelu vaginálnej časti krčka maternice. V tomto ohľade existujú dve histologické formy - karcinóm skvamóznych buniek (karcinóm planocelulózy) a glandulárny karcinóm (adenokarcinóm).

klasifikácia

Klasifikácia navrhovaná A. I. Serebrovom (1962) je založená na genetickom princípe, podľa ktorého prvá skupina zahŕňa epidermálnu rakovinu, druhú rakovinu z Mullerovho epitelu a tretiu rakovinu z embryonálnych zárodkov (Gartnerov kurz). K. epidermálna rakovina označuje keratinizáciu, nekeratinizáciu a slabú diferenciáciu. Z Müllerovho epitelu dochádza k adenokarcinómu alebo glandulárno-tuhej forme.

V našej krajine bola medzinárodná klinicko-anatomická klasifikácia rakoviny krčka maternice prijatá postupne:

Stupeň I: nádor je obmedzený na krčka maternice;

a) nádor infiltruje parametre z jednej alebo oboch strán, bez toho, aby sa dostal do panvovej steny (parametrický variant);

b) rakovina infiltruje vagínu bez toho, aby išla do svojej dolnej tretiny (vaginálny variant);

c) endotelová rakovina, valcovanie na tele maternice (variant maternice).

a) jednostranná alebo obojstranná nádorová infiltrácia panvových stien, medzi nádorom a panvovou stenou nie je žiadna medzera (rektálny variant);

b) infiltrácia nádoru dolnej tretiny vagíny (vaginálny variant);

c) izolované metastázy v blízkosti panvovej steny sú hmatateľné s relatívne malým primárnym karcinómom krčka maternice (štádium III - izolované panvové metastázy).

a) nádor napadne močový mechúr, ktorý je potvrdený cystoskopickou alebo fistulou (štádium IV - močový mechúr):

b) nádor rastie do konečníka (štádium IV - konečník),

c) nádor ide mimo panvovej oblasti, existujú vzdialené metastázy.

V roku 1950 Medzinárodný kongres pôrodníkov a gynekológov zaradil etapu „O“ do klasifikácie obehového systému - tzv. Predinvazívneho štádia rakoviny (rakovina in situ). Morfologicky je to malígny proces skvamózneho epitelu krčka maternice bez invázie do priľahlých orgánov a tkanív. Pri rakovine in situ sa vyskytujú zmeny v bunkách všetkých vrstiev epitelu (narušenie lokalizácie buniek, strata polarity, hyperchromatóza jadra, abnormálny vzťah medzi jadrom a cytoplazmou, zvýšenie počtu mitóz s atypickými bunkami, zmeny tvaru a veľkosti jadra). Modifikovaný epitel môže napadnúť žľazovú vrstvu a dokonca ju nahradiť, ale nikdy sa neprelomí cez suterénovú membránu. Karcinóm in situ sa nemusí dlhodobo prejavovať. Môže však vstúpiť do štádia infiltrácie, dlho zostať nezmenený a nakoniec môže spontánne zmiznúť. Rakovina chaschevsegopreinvazinny je zistená u žien s eróziou, endoceriocytmi, leukoplakiou. Zvlášť starostlivo je potrebné stanoviť diagnózu v tehotenstve, keď rakovina epitelu v dôsledku hormonálnych vplyvov môže byť prijatá na rakovinu. Posledná klasifikácia Medzinárodnej federácie pôrodníkov a gynekológov (FIGO) z roku 1987 obsahuje mierne odlišné štádiá (pozri tabuľku č. 1)

Tabuľka č. 1. Klinická klasifikácia karcinómu krčka maternice pre prognózu a voľbu liečby.

štádium

vlastnosť

0

Karcinóm in situ, intraepiteliálna rakovina

ja

Karcinóm striktne obmedzený na krčka maternice (musí byť zanedbaný) t

IA

Predklinický karcinóm (diagnostikovaný iba mikroskopicky)

IA1

Minimálna stromová invázia viditeľná v mikroskope

IA2

Mikroskopické zmeny, ktoré možno merať (hĺbka invázie nie je väčšia ako 5 mm od bazálnej membrány; rozloženie v horizontálnom smere nie je väčšie ako 7 mm)

IB

Zmeny sú výraznejšie ako pri IA2; pri výbere spôsobu liečby je potrebné registrovať zmeny v okolitých tkanivách

II

Karcinóm siaha mimo krčka maternice, ale nedosahuje steny panvovej dutiny; steny vagíny sú zapojené do procesu, ale bez toho, aby sa šírili do svojej spodnej tretiny

IIA

Rakovina bez explicitného zapojenia parametra

IIB

Rakovina s explicitným zapojením parametrov

III

Rakovina, ktorá sa šíri do stien panvy; s rektálnym vyšetrením nie je voľný priestor medzi nádorom a stenou panvy; nádor postihuje dolnú tretinu pošvy, so zahrnutím všetkých foriem hydronefrózy alebo nefunkčnej obličky

IIIA

Rozprestierajte sa na stenách panvy

IIIB

Rozprestierajte sa na panvových stenách, hydronefróze a / alebo nefunkčných obličkách

IV

Karcinóm presahuje panvu alebo ovplyvňuje sliznicu močového mechúra alebo konečníka (samotný bulózny edém neslúži ako základ pre klasifikáciu nádoru do štádia IV)

IVA

Šírenie nádoru na susedné orgány

IVB

Šírenie nádorového tkaniva do vzdialených orgánov

Rakovina krčka maternice často (40-50% prípadov) ovplyvňuje vagínu. K šíreniu nádoru do pošvy dochádza prostredníctvom lymfatických ciev a implantácie kontaktov. Telo maternice je zriedkavo ovplyvnené kontaktnou implantáciou. Šírenie procesu na parametrické vlákno a regionálne lymfatické uzliny sa pozoruje častejšie. Močový mechúr a konečník sú postihnuté hlavne perinu. Rúrky a vaječníky sú tiež zriedka zapojené do procesu a uretre sú obzvlášť zriedkavo postihnuté.

TNM klasifikácia

Hlavnou úlohou klasifikácie podľa systému TNM je objektívne vyhodnotiť špecifickosť lokálnych, regionálnych a vzdialených metastáz karcinómu krčka maternice (ako aj iných nádorov) pri výbere optimálneho spôsobu liečby a porovnávaní výsledkov liečby dosiahnutej na rôznych klinikách.

T (nádor) - primárny nádor

T1 - karcinóm, obmedzený iba krčka maternice.

- karcinóm in situ.

T1a - predklinický invazívny karcinóm.

T1b - klinicky invazívny karcinóm.

T2 - karcinóm, ktorý presahuje krčku maternice, ale nedosahuje steny panvy, ani karcinóm, ktorý zahŕňa vaginálne steny v procese nádoru do spodnej tretiny, bez toho, aby to malo vplyv na tieto steny.

T2a je karcinóm, ktorý sa šíri len do pošvy alebo do tela maternice.

T2b - karcinóm, ktorý infiltruje parametriu s alebo bez postihnutia pošvy alebo tela maternice v procese nádoru.

T3 - karcinóm siahajúci do dolnej tretiny pošvy alebo dosahujúci steny panvy.

T4 - karcinóm, ktorý presahuje panvu, alebo siaha až po močový mechúr a konečník.

N - regionálne lymfatické uzliny

Za normálnych podmienok je ťažké posúdiť stav lymfatických uzlín, aj keď ostro zvýšené a fixné infiltráty môžu byť palpované na stenách panvy v prítomnosti voľného priestoru medzi nimi a nádorom. Preto sú možné dve kategórie: NX + alebo NX-.

N2 - fixné husté infiltráty sú palpované na panvovej stene v prítomnosti voľného priestoru medzi nimi a nádorom

M - distálne metastázy

M0 - distálne metastázy chýbajú.

Dostupné sú M1 - distálne metastázy.

Tabuľka č. 2. Porovnanie klinických a TNM klasifikácií

Klinická klasifikácia

TNM

Ia

ib

IIa

IIb

III

T3NXMO; T1N2MO; T2aN2MO; T2b N2 M0

IV

T4NXMO; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1; T4 NX M1

Klinika a prejavy

Klinický prejav rakoviny krčka maternice je charakterizovaný klasickou triádou symptómov: leucorrhea, bolesť a krvácanie. Je pravda, že sú to neskoré znamenia a nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu. Bohužiaľ, v počiatočných štádiách ochorenia sú príznaky veľmi zlé. Podľa A. I. Serebrova (1962) sa bolesť vyskytuje u 25–30% pacientov, krvácanie: 55–60%, bolesť u 10–12% pacientov. Krvácanie pri rakovine krčka maternice môže byť vo forme malých sekrétov alebo ťažkých: môžu sa objaviť pri miernom poranení (douching, tvrdá stolica, vnútorné vyšetrenie prstom alebo zrkadlami, koitus atď.). Takzvané kontaktné krvácanie je dôsledkom ruptúry krehkých ciev nádoru. Keď sa odmietnu nekrotické oblasti, otvoria sa lymfatické cievy a praskliny, čo povedie k vyplaveniu vodnatých alebo krvou zafarbených bielkov, ktoré majú vzhľad mäsových svahov, bez zápachu alebo plodov.

Bolesť pri rakovine krčka maternice je neskorým príznakom a indikuje zapojenie lymfatických uzlín a panvy panvy do nádorového procesu s tvorbou infiltrátov, ktoré stláčajú nervové kmene a panvový plexus.

Lokalizácia a povaha bolesti sú odlišné. Najčastejšie sa pacienti sťažujú na bolesť v dolnej časti chrbta, v spodnej časti brucha, v krížovej dutine a konečníku. Keď nádor preniká do panvových stien, môže sa objaviť bolesť v dolných končatinách.

Bolesť, krvácanie a bolesť pri rakovine krčka maternice sa líšia perzistenciou a trvaním. S klíčením nádoru v močovom mechúre alebo v konečníku sa objavuje klinický obraz spojený s týmito orgánmi (dyzúria, poruchy moču, črevná atónia, zápcha, krv v moči a výkaly, fistuly).

diagnostika

Napriek tomu, že malígne nádory krčka maternice sú dostupné na vizuálnu kontrolu, približne 70% pacientov je prijatých do nemocníc so štádiom II a štádiom III nádorového procesu. Príčiny zanedbávania choroby sú v niektorých prípadoch spôsobené nedostatočnou onkologickou prípravou niektorých z nich.

Diagnostikovanie rakoviny krčka maternice v počiatočných štádiách je veľmi ťažké. Pacienti s podozrením na nádor by mali byť pod dohľadom lekára a pravidelne vyšetrovaní gynekológom. Komplex klinického vyšetrenia pacientov s karcinómom krčka maternice zahŕňa krvný test, bimanálne vaginálne vyšetrenie, vyšetrenie so zrkadlami, rektálne abdominálne vyšetrenie a vyšetrenie vaginálnej vagíny, diagnostické testy, kolposkopiu, vaginálne šmuhy a biopsiu.

Pre menej traumatizujúci nádor, A. I. Serebrov (1962) odporúča, aby sa vaginálne vyšetrenie uskutočňovalo jedným ukazovákom. V počiatočných štádiách rakoviny je možné sondovať infiltráciu (tvrdnutie) bez jasných hraníc, rigiditu krčka maternice. V neskorých štádiách sa určuje tvar nádoru (exofytický, endofytický, zmiešaný, ulcerózny), pohyb maternice, stav končatín, steny vagíny, cirkulačné tkanivo a oblasť priľahlých orgánov (konečník a močový mechúr). 1962), dáva 58,3% nesprávnych diagnóz.

V prípadoch, keď sa krčka maternice nedotkne na dotyk, by sa vaginálne bimanálne vyšetrenie malo doplniť vyšetrením zrkadlami. To vám umožní určiť typ nádoru. Exofytický nádor má farbu kapusty, je pokrytý tmavými kôrkami (rozpadové oblasti) a krvácajú aj pri ľahkom dotyku. Cervix nádoru je hustá, opuchnutá sliznica tmavo fialovej farby so sieťou malých, ľahko krvácajúcich ciev. S rozpadom nádoru sa tvoria.

Štúdium zrkadiel má osobitný význam v počiatočných štádiách ochorenia; súčasne je možné vidieť eróziu, nodulárne a papilárne výrastky. Kontrola podľa zrkadiel podľa A. I. Serebrov znižuje percento diagnostických chýb na 12. T

Rektálne vyšetrenie umožňuje určiť stav sakro-uterinných väzov, stupeň postihnutia nádorového procesu rekta (infiltrácia stien, fixácia čreva a nádoru).

Pre včasné odhalenie rakovinových a prekanceróznych stavov je veľmi cenný veľmi dobrý počet skópií. Optický systém, ktorý vytvoril Ginselman v roku 1925, nám umožňuje zvážiť postihnutú oblasť ženských pohlavných orgánov so zvýšením 10-15 krát. V našej krajine sa používajú binokulárne kolposkopy. V súčasnosti sú kolposkopy zväčšené 200-krát. Je vhodnejšie vykonávať kolposkopiu dokovaním a inými štúdiami, ktoré spôsobujú krvácanie. Kolposkopia umožňuje rozlíšiť normálnu sliznicu a ektopiu sliznice krčka maternice, zónu transformácie, základ leukoplakie, leukoplakia, tvorbu polí. Kolposkopia umožňuje stanoviť správnu diagnózu v 70-80% prípadov (Schmitt, 1959).

Z veľkého počtu diagnostických testov (stroboskop Hrobak, Shaba-Dasha, recepcia Syreday) získal Schillerov test (1928) najväčšie uznanie. Pozostáva z použitia bavlneného tampónu navlhčeného vo voľnom roztoku do krčka maternice. Súčasne je normálny epitel sliznice maľovaný v tmavohnedej farbe a erózia, leukoplakia, hyperkeratóza, karcinomatózny epitel nevnímajú farbenie a vyzerajú ako svetlé škvrny s jasnými okrajmi na tmavohnedom pozadí. Schillerova vzorka sa odporúča vykonať pred biopsiou a biopsiou odobranou z jódových negatívnych miest.

Biopsia je vo všetkých prípadoch kľúčovou diagnostickou metódou. To umožňuje nielen odhaliť histologickú štruktúru nádoru, ale tiež určiť stupeň malignity procesu, infekcie nádoru, reakcie okolitých zdravých tkanív. Účinnosť metódy môže určiť opakovaná biopsia počas rádioterapie. V prípadoch podozrivých z rakoviny by biopsia odobratá z kusu nádoru mala obsahovať aj zdravé tkanivo (na určenie infiltrácie). V klinicky zrejmých prípadoch sa štúdia uskutočňuje za účelom stanovenia histologickej štruktúry nádoru, a preto stačí, ak vezmeme do úvahy kúsok nádoru bez zdravých tkanív.

Pre včasnú diagnostiku karcinómu krčka maternice sa široko používa cytologická metóda - vyšetrenie vaginálnych náterov. Na získanie epitelových buniek odmietnutých z povrchu nádoru a ich farbenie bolo navrhnutých mnoho rôznych metód (K. A. Petrovskaya a Yu. G. Koval, 1952; E.Ya Stavskaya, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, a ďalšie.), Štúdia vaginálnych náterov má veľkú praktickú hodnotu a podľa mnohých autorov (E. L. Lerner, 1950; V. A. Mandelstam, 1950; A. I. Serebrov, 1962; a ďalšie.), Umožňuje stanoviť správnu diagnózu v 90. rokoch. 96% prípadov.

liečba

Liečba erózií, leukoplakov a erytroplaktických, endocervicitíd, kondylomov a deformácií, ktoré prispievajú k výskytu proliferatívnych procesov v krčku maternice, by mala byť radikálna. Vykonáva sa vyrezaním diatermo alebo diatermokoaguláciou, ako aj chirurgicky (amputácia krčka maternice) a radiačnou terapiou.

Odporúča sa použiť diatermokoaguláciu s povrchovou leukoplakiou a erytroplakiou, deskvamatívnu eróziu rezistentnú na liečivá.

Diatermokoagulácia a diatermoxionia sa nemajú vykonávať počas tehotenstva a akútnych zápalových procesov v ženských pohlavných orgánoch. Diatermokoagulácia zvyčajne prebieha nekrvavo. Chrasta vytvorená v mieste koagulácie zmizne za 2 týždne a úplné uzdravenie nastane za 5-6 týždňov.

Pri popôrodných deformáciách krčka maternice, prítomnosti ekropónovej sliznice, ulceráciách, jazvách, ak nie je znázornená diatermokoagulácia, je možné použiť chirurgickú liečbu. Z mnohých plastických operácií sa najčastejšie vykonáva operácia Sturmdorf.

Z radiačných metód je predpísaná intrakavitárna terapia. Aplikátor so zdrojom žiarenia (rádium alebo kobalt) je podávaný do postihnutej oblasti a fixovaný vaginálnou tamponádou. V závislosti od výkonu zdroja je expozícia nastavená tak, aby dávka na sliznici bola 1500-2000 rád. Častejšie je táto dávka dostatočná na zničenie prebytočného tkaniva, vymiznutie infiltrácie malých buniek bez výrazných radiačných reakcií zo zdravých blízkych orgánov a tkanív.

Vysoká účinnosť liečby prekanceróznych ochorení viedla k širokému použitiu týchto metód na celom svete (M. M. Abramova, 1953; M.G. Arsen'eva, 1953; A.I. Serebrov, 1962; Cachman, 1945, a ďalšie).

Pred intrakavitárnym ožarovaním pacienti 2-3 krát denne produkujú injekčnú striekačku s dezinfekčným roztokom (rivanol alebo manganistan draselný). Nádor sa lieči roztokom antibiotík. Črevo sa očistí klystýrom, vyprázdni sa močový mechúr, na potlačenie bolesti sa predpisujú čapíky s belladonkou alebo morfínom. Tamponáda vagíny, ktorá je nevyhnutná na fixáciu zdroja žiarenia, sa vykonáva tak, aby sa zabezpečil prietok výtoku z maternice. V opačnom prípade sa môžu vyskytnúť komplikácie (pyometritída).

Expozícia počas intrakavitárnej rádioterapie je 24-48 hodín; Počas tejto doby sa pacientom priradí prísny odpočinok na lôžku v špeciálnom tzv. Intravenózne aplikácie sa opakujú po 3 - 7 dňoch, v priemere 4-5-krát, v závislosti od štádia ochorenia a požadovanej fokálnej dávky.

V roku 1938 Tod a Meredith navrhli výpočet dávok pre rádioterapiu rakoviny krčka maternice v dvoch podmienečne akceptovaných oblastiach, v bodoch A a B, umiestnených na úrovni vnútorného os. Bod A je umiestnený 2 cm nad laterálnym vaginálnym fornixom a 2 cm laterálnym smerom k strednej osi maternicového kanálika, t.j. približne v priesečníku maternicovej artérie s ureterom. Bod B sa nachádza na rovnakej úrovni a 5 cm od osi maternice, tj v zóne laterálnych delení parametrickej bunky a lymfatických uzlín laterálnej steny panvy.

Poznaním dávky v týchto bodoch môžete mať predstavu o distribúcii energie žiarenia v panve. Celková fokálna dávka počas intrakavitárneho ožarovania v oblasti 7 000 radov, v treťom štádiu - 7500–8000 rad.

V tomto prípade je dávka v oblasti bodov B rovnaká: vo fáze 1 - 1200 - 1300 Som rád, že v etape II - 1500 - 1600 som rád, že v etape III - 1700 - 1800 som rád.

Výpočet dávok počas intrakavitárneho ožarovania sa vykonáva podľa matematických tabuliek, ktoré zostavili V. A. Petrov (1955), V. P. Tobilevich a A. A. Gabelova (1952), A. I. Shramenko (1965). Tieto tabuľky však umožňujú určiť dávku len v bodoch A a B.

Teraz sa zistilo, že kombinovaný spôsob liečby rakoviny krčka maternice je najúčinnejší. Podľa väčšiny lekárov v 1. štádiu ochorenia by chirurgická liečba s následnou radiačnou terapiou mala zahŕňať:

1. Pacienti mladší ako 30-35 rokov, u ktorých je nádorový proces najzávažnejší. Použitie jednoduchej rádioterapie v týchto prípadoch je nevýhodné, pretože stenózy a striktúry vznikajú s následnou tvorbou exkoriácií, vredov, kolpitídy.

2. Pacienti s rádiorezistenciou, formy rakoviny.

3. Pacienti s relapsmi po rádioterapii (v 1. štádiu ochorenia).

4. Pacienti s deformitami, atrofiou, vaginálnou stenózou, atresiou.

5. Pacienti s karcinómom krčka maternice v kombinácii s nádorovými nádormi a chronickou salpingoforitídou. V druhom štádiu ochorenia (hranica v zmysle operability) by sa mala vykonať výhodná liečba.

V štádiu III a IV je indikovaná len rádioterapia. Tak, ako píše A. I. Serebrov (1962), „. možno jednoznačne konštatovať, že nie je možné liečiť sálavú energiu rakoviny krčka maternice, to znamená, že pre väčšinu pacientov je táto metóda liečby jedinou radikálnou.

Radiačná terapia sa môže uskutočniť z hľadiska predoperačnej alebo pooperačnej liečby. Základným princípom chirurgickej liečby by mala byť radikálna povaha operácie.

„Malá rakovina vyžaduje veľké a veľké, najčastejšie žiadne alebo len malé paliatívne operácie“ (N. N. Petrov, 1949).

Rozšírená extrudácia maternice S odstránením celulózy a lymfatických uzlín (panhysterektómii) je možné vykonať abdominálne a vaginálne metódy. Brušná dráha je výhodnejšia, pretože vytvára voľný prístup k nádoru a lymfatickým uzlinám umiestneným pozdĺž hlavných ciev panvy. Keďže regionálne lymfatické uzliny sú často postihnuté aj v 1. štádiu ochorenia, musia byť odstránené spolu s vláknom panvy.

Radiačná liečba rakoviny krčka maternice je kombináciou intrakavitárneho a vzdialeného žiarenia. Intracavitárna technika umožňuje priviesť rádioaktívne lieky priamo do primárneho nádoru a vytvoriť dávku potrebnú na jeho úplné zničenie.

Diaľkové ožarovanie sa používa na ovplyvnenie oblasti regionálnych metastáz na infiltráty v parametrickom vlákne.

Kontraindikácie rádioterapie sú malformácie vonkajších pohlavných orgánov, atresia, vaginálna stenóza, encystované zápalové procesy v príveskoch, gravidita, zjazvenie kože, ktorá má byť ožiarená, leukopénia (menej ako 3000 leukocytov v 1 mm), kardiovaskulárne ochorenie v stave dekompenzácie akútna hepatitída, nefrosonephritis, generalizácia nádorového procesu, kachexia.

Pred rádioterapiou musí každý pacient podstúpiť podrobné klinické vyšetrenie. Je potrebné objasniť rozsah nádorového procesu, stav parametrického tkaniva a panvových lymfatických uzlín, určiť polohu maternice vo vzťahu k panvovým orgánom a strednej osi, určiť hĺbku nádoru, priniesť jeho projekciu na kožu, urobiť priečny rez na úrovni nádoru s izodóznou mapou, podľa prijatý plán liečby.

Vnútri dutiny začína ožarovanie intravaginálnymi aplikáciami, to znamená zavedením do vagíny priamo do nádoru krčka maternice Co preparátov uzavretých v kolpostátoch, čo zaisťuje ich spoľahlivú fixáciu. Obsah rádioaktívnej látky v jednom prípravku by nemal prekročiť 10 mg, ak je vagína široká, 5 až 6 prípravkov sa injikuje (každý 5-6 mg), aby sa rovnomerne ožaroval celý objem patologicky zmenených tkanív. Vaginálne aplikácie zničia nádor a uvoľnia vonkajšiu osmózu krčka maternice, čo umožňuje pokračovať v terapii kurie súčasným zavádzaním liekov do dutiny, krčka maternice a vagíny. Rádioaktívne lieky sa zavádzajú do dutiny maternice v kovových valcoch dlhých 6-8 cm, zakrivených do tvaru maternice.

V prípadoch, keď sa stredná os maternice zhoduje so strednou osou panvy. Vo svetle tohto je potrebné pripomenúť, že ochorenie maternice II. A III. Štádia sa presúva do strany, kde sa nachádza infiltrácia. Možnosti. Preto sa distribúcia dávky v panve líši. Podľa A. A. Staikevicha, keď sa maternica vytesní 2 cm vľavo, dávka v pravom bode klesne na 50% a v bode B na 58%. Súčasne sa dávka v ľavom bode A zvýši o 295% a v bode B až na 176%. Vytesnenie maternice anteriorne alebo posteriorne vedie k zvýšeniu dávky na zadnej stene močového mechúra, resp. Prednej steny konečníka o 168 až 450 a 215 až 240%. Preto sa pri určovaní dávky musí bod A považovať za mobilný.

Ak určíte polohu bodov A vo vzdialenosti 2 cm od rádioaktívnych liekov zavedených do dutiny maternice (ktorá je monitorovaná röntgenovými lúčmi), v závislosti od posunu maternice, zaujímajú rôzne polohy v malej panve, zatiaľ čo poloha bodov B zostáva konštantná - vo vzdialenosti 5 cm od polohy. sredinnoyositaza.

V neprítomnosti rádioaktívnych liečiv sa môže intravaginálne ožarovanie uskutočňovať na prístrojoch na rôntgenovú terapiu s blízkym ohniskom. Tento spôsob je však účinný len v exofytických formách štádia 1 karcinómu krčka maternice. Pri rakovine krčka maternice a endofytnej forme nie je indikovaná transvaginálna rádioterapia.

Pretože v priebehu intrakavitárneho ožarovania prudko klesá dávkový príkon na vzdialenostiach najbližších k zdroju, plocha bodov B je ožiarená v nedostatočných dávkach. Preto, aby sa ovplyvnila zóna regionálnych metastáz a infiltrátov v parametrickej celulóze, používa sa diaľkové ožarovanie, ktoré sa môže vykonávať na betatrónoch, lineárnych urýchľovačoch a statických alebo rotačných metódach na báze gama žiarenia.

Diaľkové ožarovanie prebieha v dňoch bez intrakavitárneho ožiarenia. Rozloženie energie žiarenia v malej panve závisí od počtu a umiestnenia ožarovacích polí vo vzťahu k stredovej línii tela. Ožarovanie sa najčastejšie vykonáva zo štyroch polí (dve ileálne a dve sakrálne) so smerom lúča kolmým na horizontálnu rovinu, pričom ožarovacie polia by mali byť umiestnené 2-3 cm od stredovej čiary tela. Súčasne prechádza lúč žiarenia do zón bodov B okrem strednej časti tela a hlavy stehna. Ošetrenie sa vykonáva tak, že pravé iliakálne a pravé sakrálne polia sa ožiaria jeden deň, zatiaľ čo sa ožarujú ľavé iliakálne a ľavé sakrálne polia. Expozičná dávka na koži každého poľa by sa mala vypočítať tak, aby v bode B mala byť ohnisková dávka 200 - 250 radov Týždenná ohnisková dávka s kombináciou intrakavitárneho a vzdialeného ožarovania by mala byť medzi 2000 - 230 Urad v bodoch A a 1000 - 1100 rad v bodoch B.

V štádiu 1 karcinómu krčka maternice sa priaznivé rozloženie radiačnej energie v oblasti nádoru dosahuje vyžarovaním štyroch polí s rozmermi 5x12 cm Výška poľa 12 cm (dolná hranica na hornom okraji bazálneho kanála) umožňuje zahrnutie regionálnych lymfatických uzlín prvého rádu do ožarovacej zóny. Šírka poľa 5 cm postačuje na ožarovanie oblasti bodov B, okrem strednej časti tela a hlavy stehien.

V štádiu 1 rakoviny by mala byť ohnisková dávka v bodoch B šťastná a v bodoch A, 900 - 1000 šťastná. To sa dosiahne dávkou na koži každého zo štyroch polí 4000 rád.

Pri rakovine krčka maternice II a štádia III sa odporúča ožarovať polia 6x16 cm, vnútorný okraj poľa by nemal byť bližšie ako 2,5-3 cm od stredovej čiary tela. Takáto šírka poľa umožňuje priviesť dávku 48% do zóny bodov A a bodov B až 100%. Orgány umiestnené v strednej línii tela predstavujú 20-30% dávky., Výška poľa 16 cm (dolná hranica na úrovni horného okraja sklonu) umožňuje zahrnúť do ožiarenia celú oblasť regionálnych metastáz s lymfatickými uzlinami druhého rádu. Preto, ak existuje podozrenie na metastázy v para-aortálnych lymfatických uzlinách, ožarovacie polia by mali byť umiestnené v určitom uhle voči sebe tak, aby horný okraj poľa bol vo vzdialenosti 1 cm a spodný okraj bol 3 cm od stredovej čiary. V štádiu III rakoviny, ohnisková dávka v bodoch B by mala byť 4500-5000 šťastná, ib body A - 2000 - 2300 šťastný. To sa dosahuje s dávkou 4 800 až 5 000 rad na koži každého ožarovacieho poľa.

Pri kombinovanej rádioterapii karcinómu krčka maternice sa majú spočítať absorbované dávky v bodoch A a B z intrakavitárneho a vzdialeného ožiarenia.

Klinické pozorovania (A. V. Kozlova, 1970; KN Kostromina, 1964 a ďalšie) ukazujú, že tieto dávky sú dostatočné na deštrukciu primárneho nádoru, infiltráty v parametri tkaniva a metastázy lymfatických uzlín.

Kombinovaná rádioterapia by nemala prekročiť 8-9 týždňov. Príčiny nepravidelného rytmu môžu byť radiačná rektitída, cystitída, hypertenzia, srdcové defekty, tromboflebitída, všeobecná radiačná reakcia, leukopénia (pod 3000 v 1 mm).

Pokiaľ ide o samočinnú liečbu, diaľková expozícia sa vykonáva v prípadoch, keď vzhľadom na prevalenciu procesu nie je možné intrakavitárne ožarovanie. U takýchto pacientov by malo diaľkové ožarovanie poskytnúť potrebnú dávku pre primárny nádor aj parametrické alebo lymfogénne zóny metastáz.

Ožarovanie sa vykonáva 4-5 polí, ktorých rozmery sú stanovené v závislosti od stupňa šírenia procesu (6x16 a 8x16 cm). S expozičnou dávkou 4000–4500 P na koži každého poľa sa v strede panvy vytvorí dávka 7 000–7 500 rad a v laterálnych častiach panvy 4 500–5 000 rad. Keď sa nádor šíri do paravezikálneho a parametrického vlákna, odporúča sa ožarovať zo štyroch polí umiestnených vo vzdialenosti 4-5 cm od stredovej čiary tela s uhlami sklonu lúča žiarenia 35-40 ° k horizontálnej rovine. V tomto prípade sú krivky izodózy umiestnené v smere dopredu-dozadu vo forme elipsy.

V prípade výskytu infiltrátov v parametrickom vlákne sa priaznivé rozdelenie dávky dosiahne ožiarením pod uhlom naklonenia lúča 60 ". V tomto prípade sa dávkové polia rozširujú v bočných smeroch a celá parametrická celulóza sa ožaruje rovnomerne.

Použitie tvarovaných blokov s deliacimi elektródami výrazne zvýšilo účinnosť diaľkovej gama terapie. Ožarovanie sa vykonáva dvoma protiľahlými poliami s rozmermi 15x15 a 17x18 cm, oddelenými olovenými blokmi. Veľkosti a tvary deliaceho kusa sú stanovené na základe dávkovacieho poľa vytvoreného zdrojom intrakavitárneho žiarenia. Hrúbka oloveného bloku musí byť taká, aby dávka v bode A bola 3 - 4 krát menšia ako v bare B. Na tento účel stačí použiť 6 cm blok ako komolý kužeľ, ktorý má geometricky transformovanú formu na báze 50% izodózy získanej pomocou ožarovaním.

Pri liečbe recidív a metastáz karcinómu krčka maternice je potrebné brať do úvahy, že najčastejšie dochádza k recidívam v parametrickej, pararektálnej a paravesickej celulóze panvy, ako aj v kultúre vagíny. Metastázy rakoviny krčka maternice sa nachádzajú v oblasti ileálnych lymfatických uzlín.

Diaľkovú radiačnú terapiu možno aplikovať až po špecifikácii lokalizácie nádorového procesu (lymfografia, röntgenové vyšetrenie, bimanálne vyšetrenie). Keďže pacienti s relapsmi a metastázami už po prvom cykle rádioterapie majú radiačné zmeny v orgánoch a tkanivách panvy, malo by sa uskutočniť ožarovanie, aby sa zohľadnilo maximálne šetrenie zdravého tkaniva obklopujúceho nádor. Umiestnenie ožarovacích polí by nemalo opakovať prvý priebeh ožarovania. Najčastejšie sa používajú ileálne inguinálne a laterálne polia. Denná ohnisková dávka je 200-250 rád. Vzhľadom na rádiorezistenciu rekurentných metastáz počas opakovaného priebehu rádioterapie sa ohnisková dávka privedie na 6000 - 6500 rad. Úspech radiačnej liečby závisí jednak od spôsobu ožarovania, ako aj od celkového stavu pacienta, veľkosti a lokalizácie recidívy, metastáz a stavu okolitých tkanív a orgánov.

prevencia

Skúsenosti s protirakovinovým bojom na celom svete ukazujú, že úspech dosiahnutý v liečbe malígnych novotvarov sa dosiahol len v súvislosti so zlepšením terapeutických metód, ale aj v dôsledku detekcie ochorení v ranom štádiu vývoja. Diagnostikovanie počiatočných foriem rakoviny krčka maternice pomáha znižovať úmrtnosť. Zníženie incidencie sa dosahuje liečbou pozadia a prekanceróznych procesov (čo je jasne vidieť na príklade, že incidencia rakoviny sa medzi malígnymi nádormi žien posunula z 2. miesta na 4. miesto).

Systém hromadných vyšetrení (v ZSSR a Rusku - lekárske vyšetrenie) umožňuje identifikovať iba 8 - 10% všetkých pacientov. V súčasnosti sa používa cytologický skríning a dvojstupňový systém na detekciu cervikálnej patológie.

Hlavnou úlohou cytologického skríningu je izolovať vo fáze počiatočného vyšetrenia pacientov, u ktorých je podozrenie na rakovinu krčka maternice, aby ich následne podrobili hĺbkovému vyšetreniu s použitím vysoko účinných diagnostických metód, vrátane všetkých metód uvedených vyššie v časti Diagnostika. - Odkazy

1. Rakovina krčka maternice. E. E. Vishnevskaya Minsk „BELARUS“ 1987

2. Klinická röntgenová rádiológia, zväzok 5 Príručka G. A. Zedgenidze Moskva „MEDICINE“ 1985

3. Sprievodca po medicíne 1, 2 manuál Merck. Sharp a Dome Moskva MIR 1997

4. Časopis záchranárov a pôrodnej asistentky Moskva „MEDICINE“ č