Lýza nádor, čo to je

Rýchlo rastúce malígne nádorové tkanivá sa musia rýchlo zastaviť chemoterapiou. Cytotoxické liečivá môžu účinne bojovať proti bunkovému deleniu, najmä v prípade rakoviny; súčasne je inhibovaná mitóza, ale existujúce rakovinové bunky sú tiež zničené. Účinnú liečbu rakoviny si nemožno predstaviť bez chemoterapie. Ale rýchle zničenie čo najväčšieho počtu rakovinových buniek so sebou prináša veľké riziko: v tomto procese dochádza k masívnemu vniknutiu metabolitov a elektrolytov do krvného obehu, čo má za následok život ohrozujúcu metabolickú poruchu.

Zvlášť nebezpečné sú rýchlo rastúce nádory.

Ak hovoríme o celkovom počte všetkých zhubných nádorových ochorení, treba poznamenať charakteristické rozdiely. Rakovina čiernej pokožky (melanóm) rastie veľmi pomaly a vývoj metastáz trvá veľmi dlho. To znamená, že výhodou takýchto ochorení je ich extrémne pomalé rozloženie. Keď sa už vytvorili metastázy, môže pomôcť chemoterapia. Spravidla pôsobia cytotoxické lieky najlepšie na rýchlo rastúce typy nádorov. Tieto rakoviny sú obzvlášť citlivé na chemoterapiu. Súčasne vážne riziko spočíva v syndróme lýzy nádoru, pretože v najkratšom možnom čase sa redukuje obrovské množstvo nádorových buniek v tele.

V takýchto prípadoch je akútna leukémia obzvlášť pravdepodobná, najznámejšie formy sú akútna lymfatická alebo akútna myeloidná leukémia. Obidve sú citlivé na cytostatiká (napríklad mitoxantrón, fludarabín alebo etoposid). Lymfómové rakovinové tkanivá sú tiež charakteristické pre syndróm lýzy. Existuje mnoho rôznych typov rakoviny, ktoré sa vyznačujú rýchlym rastom a bunkovým delením. Lymfóm, najčastejšie spojený so syndrómom lýzy nádoru, sa nazýva Burkittov lymfóm. Predovšetkým je náchylná na takéto cytotoxické lieky ako vinkristín, dexametazón. Chemoterapia niektorých typov rakoviny pľúc (napríklad bronchiálny karcinóm) tiež často spôsobuje syndróm lýzy nádoru.

Keď je telo plné metabolitov

Priamym dôsledkom chemoterapie je masívna deštrukcia buniek neobvyklých pre telo. Ako normálne bunky, rakovinové bunky obsahujú mnoho metabolitov a elektrolytov. V dôsledku pôsobenia cytostatických látok vstupujú tieto častice do obehového systému vo veľkých množstvách. Za určitých okolností je možná život ohrozujúca metabolická porucha Zvlášť problematické pre metabolizmus je napríklad vysoký obsah draslíka v krvnej plazme. Normálny obsah draslíka v krvi dospelého je 3,7–5,7 mmol na liter. Výsledná hyperkalémia vedie ku konvulzívnym kontrakciám svalov av niektorých prípadoch k nebezpečným poruchám srdcového rytmu.

Pri syndróme lýzy nádoru dostávajú najväčšie zaťaženie obličky. Zodpovedajú za odstránenie mnohých iónov a metabolitov z tela. Obzvlášť kritický je vysoký obsah kyseliny močovej v tele. Takýto obraz vzniká ako výsledok hromadného odoberania nukleových kyselín z nádorových buniek. Veľké množstvo kyseliny močovej sa už nedá účinne eliminovať z tela, kryštalizuje v obličkách. To vedie k tzv. Urátovej nefropatii, ktorá môže spôsobiť úplné zlyhanie obličiek a celoživotnú hemodialýzu.

Význam prevencie

Ak sa syndróm lýzy nádoru objaví aspoň raz, liečba sa stáva mimoriadne ťažkou. U pacientov sa dá urobiť len málo. Najdôležitejšie je v tomto prípade ochrana obličiek. Keď sa takáto terapia často používa Rasburicase (urát oxidáza), tento liek prispieva k odstráneniu kyseliny močovej z tela. Vzhľadom na komplexnú liečbu syndrómu lýzy nádoru je obzvlášť dôležitá prevencia. Začína postupným používaním chemoterapie a pomáha predísť rýchlej deštrukcii nádorového tkaniva. Injekcie prispievajú k úspešnejšiemu „oplachu“ obličiek a urýchľujú vylučovanie.

Alkalizácia moču má veľký význam: niektoré lieky spôsobujú, že kyselina močová vstupuje do alkalického prostredia. To vytvára dobre rozpustné soli, čo je dobré pre obličky. Alopurinol je účinný súčasne s chemoterapiou. Táto látka inhibuje syntézu kyseliny močovej a spolu s ďalšími aktivitami podporuje chemoterapiu, ktorá v konečnom dôsledku znižuje riziko pre zdravie pacienta.

Syndróm lýzy nádoru

Čo je syndróm lýzy?

Masívna spontánna alebo terapeuticky indukovaná bunková smrť vedie k rýchlemu uvoľneniu do extracelulárneho priestoru a ďalej do krvi množstva intracelulárnych látok, čo vedie k množstvu nebezpečných metabolických porúch, ktoré spolu tvoria syndróm lýzy nádoru.

Aj keď sa syndróm lýzy nádoru môže vyskytnúť ako výsledok kontinuálnej spontánnej bunkovej smrti u rýchlo rastúcich nádorov, najčastejšie sa pozoruje počas cytotoxickej chemoterapie u pacientov s hemoblastózou, charakterizovaných vysokým indexom bunkovej proliferácie a citlivým na chemoterapiu. Menej často je syndróm lýzy nádoru diagnostikovaný u pacientov podstupujúcich ionizujúce žiarenie, vrátane počas celkového ožarovania tela, ako kondicionovanie pred transplantáciou hematopoetického tkaniva. Existujú správy o vývoji syndrómu lýzy nádoru s použitím monoklonálnych protilátok.

Obvykle sa syndróm lýzy nádoru prejavuje v priebehu niekoľkých dní, ale je to možné aj v priebehu niekoľkých hodín od začiatku chemoterapie.

Aj keď sa syndróm lýzy nádorov môže vyskytovať v širokom spektre nádorov, najčastejšie sa vyskytuje u rýchlo rastúcich chemosenzitívnych nádorov, a to najmä u pacientov, ktorí majú veľké nádorové lézie (objemné) alebo vysoké nádorové leukocytózy.

Vysoký výskyt syndrómu lýzy nádoru sa pozoruje pri myeloproliferatívnych ochoreniach, akútnej leukémii a agresívnych non-Hodgkinových lymfómoch, najmä pri Burkittovom lymfóme, chronickej lymfocytovej leukémii. V systematických správach z európskych štúdií dosahuje frekvencia klinicky významného syndrómu lýzy nádoru 6,1% u non-Hodgkinových lymfómov, 3,4% u akútnej myeloblastickej leukémie, 5,2% u akútnej lymfoblastickej leukémie. Pri celkovej mortalite spojenej s liečbou, v rámci 0,6%, u pacientov, u ktorých bol diagnostikovaný syndróm lýzy nádoru, dosahuje 17,5%.

Patogenéza a klinické prejavy:

Klinické prejavy syndrómu lýzy nádoru siahajú od asymptomatických laboratórnych zmien po ťažké život ohrozujúce komplikácie a živý klinický obraz.

Základ syndrómu lýzy nádoru pozostáva zo štyroch hlavných metabolických porúch: hyperurikémie, hyperkalémie, hyperfosfatémie a hypokalcémie.

Hyperurikémia a súvisiace komplikácie sú najčastejšie a dôležité prejavy syndrómu lýzy nádoru. Pri masívnej bunkovej smrti dochádza k rýchlemu uvoľňovaniu a katabolizmu intracelulárnych nukleových kyselín, ktorých obsah v rýchlo sa deliacich nádorových bunkách je vysoký. Po prvé, nukleové kyseliny sú metabolizované na hypoxantín, potom na xantín a napokon pomocou enzýmu xantínoxidáza na kyselinu močovú. Výrazne sa zvyšuje hladina kyseliny močovej v krvi av ionizovanej forme sa vylučuje obličkami vo významných množstvách. V distálnych tubuloch obličiek, kde pH moču klesá, sa znižuje rozpustnosť kyseliny močovej a precipituje vo forme kryštálov, čo vedie k obštrukcii tubulov, zníženej renálnej filtrácii a rozvoju obštrukčnej nefropatie, ktorá často dosahuje úroveň akútneho zlyhania obličiek.

Riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek sa v tomto prípade zvyšuje s dehydratáciou pacienta, s kompresiou nádoru močového traktu, ako aj s použitím potenciálne nefrotoxických liekov, ako sú aminoglykozidové antibiotiká.

Hyperkalémia je život ohrozujúci prejav syndrómu lýzy nádoru. Vzniká v dôsledku neschopnosti obličiek vyrovnať sa s elimináciou intracelulárneho draslíka, ktorý sa masívne dostáva do krvného obehu z rozpadajúcich sa nádorových buniek. Bežné klinické prejavy hyperkalémie zahŕňajú nauzeu, vracanie, anorexiu a hnačku. Špecifickejšie komplikácie sa prejavujú neuromuskulárnymi a srdcovými poruchami. Neuromuskulárne prejavy sú svalová slabosť, kŕče, parestézia a paréza. Poruchy srdcového vedenia sú najnebezpečnejšie - bradykardia, ventrikulárna tachykardia alebo fibrilácia, asystólia, je možná náhla smrť.

Hyperfosfatémia sa tiež vyskytuje ako výsledok uvoľňovania intracelulárnych fosfátov z rozpadajúcich sa nádorových buniek, ktoré obsahujú významne viac fosfátov ako normálne bunky. Najprv sú obličky schopné reagovať na zvýšenú koncentráciu fosfátov zvýšením ich vylučovania a znížením reabsorpcie. Avšak tubulárny transportný mechanizmus je rýchlo vyčerpaný a stáva sa neschopným udržiavať normálne hladiny fosfátov v sére. Okrem toho, často sa vyvíjajúce zlyhanie obličiek vyplývajúce z kryštalizácie kyseliny močovej ďalej zhoršuje tento patologický proces.

Na druhej strane ionizované fosfátové zvyšky, ktoré reagujú s ionizovaným vápnikom, tvoria nerozpustné soli, ktoré sa ukladajú vo forme kryštálov v tkanivách, vrátane renálnych tubulov, čím sa zvyšuje ich obštrukcia a zhoršuje sa renálne zlyhanie. To spotrebuje veľké množstvo ionizovaného vápnika, čo vedie k rýchlemu poklesu jeho koncentrácie v sére. Hypokalcémia je nebezpečná elektrolytová porucha, klinicky sa prejavuje porušením neuromuskulárneho vedenia až po tonické kŕče, laryngospazmus, porucha vedomia, až po delírium, často arytmia.

Vyvinuté kvantitatívne laboratórne a klinické kritériá pre SLO (Cairo-Bishop kritériá).

Laboratórne kritériá:
1) kyselina močová v sére ≥8,0 mg / dl (476 μmol / l) alebo zvýšenie o viac ako 25% počiatočnej hladiny pred začiatkom liečby;
2) sérový draslík ≥ 6,0 mmol / l alebo zvýšenie počiatočnej hladiny o viac ako 25%;
3) fosfor v2,1 mmol / l (deti); ≥ 1,55 mmol / l (dospelí) alebo zvýšenie počiatočnej hladiny o viac ako 25% pred začiatkom liečby;
4) sérum kalcia upravené ≤ 1,75 mmol / l alebo pokles o viac ako 25% počiatočnej hladiny pred začiatkom liečby.

Laboratórny syndróm lýzy nádoru je diagnostikovaný, ak sú dve alebo viac uvedených kritérií identifikované do 3 dní pred alebo do 7 dní po začiatku liečby za predpokladu, že pacient dostane alebo bude dostávať adekvátnu hydratáciu a hypouremické lieky.

Klinické kritériá:
1) zlyhanie obličiek (sérový kreatinín ≥ 1,5 horného normálneho limitu;
2) arytmia / náhla smrť;
3) kŕčové záchvaty.

Klinický syndróm lýzy nádoru je definovaný ako prítomnosť laboratórneho syndrómu lýzy nádoru a jedného alebo viacerých uvedených klinických kritérií.

Prevencia a liečba: t

Pri liečbe syndrómu lýzy nádoru sú prítomné dve zložky: prevencia a núdzová liečba komplikácií, ktoré sa vyvinuli. Účinná schopnosť zabrániť rozvoju syndrómu lýzy nádoru závisí predovšetkým od správneho stanovenia stupňa rizika. Skupina s vysokým rizikom zahŕňa pacientov s nádormi charakterizovanými vysokým proliferatívnym indexom, veľkou nádorovou hmotou, vrátane vysokej leukocytózy nádoru nad 50x109 / l, masívnej lymfadenopatie, splenomegálie, celkového poškodenia kostnej drene, ako aj pacientov s existujúcou renálnou insuficienciou, vysokou dehydrogenózou laktátu., fosfáty a kyselina močová pred liečbou, nádor obličiek alebo príjem potenciálne nefrotoxických liekov pred liečbou.

Chemoterapia u vysokorizikových pacientov sa má odložiť, kým sa neprijmú potrebné preventívne opatrenia. Bohužiaľ, nie všetci pacienti môžu oddialiť chemoterapiu kvôli agresivite ich ochorenia. V prvom rade je potrebné vytvoriť dobrý žilový prístup, ktorý zabezpečí potrebný objem infúzií. V oddelení, kde sa pacienti liečia, je potrebné mať možnosť permanentného kardiomonitoringu. Okrem toho by mala byť dostupná hemodialýza.

Počiatočný priebeh chemoterapie u pacientov s vysokým rizikom vzniku syndrómu lýzy tumoru môže mať zníženú intenzitu. Neaktívna lýza nádorových buniek umožňuje obličkám účinnejšie odstraňovať metabolity predtým, ako sa akumulujú a spôsobujú poškodenie. Táto stratégia je vhodná pre spoločné štádiá agresívnych ne-Hodgkinových lymfómov B-buniek a lymfómov Burkitt. Zahŕňa použitie nízkych dávok cyklofosfamidu, vinkristínu a prednizónu týždeň pred začiatkom intenzívnej chemoterapie. Niektoré protokoly na liečbu akútnej lymfoblastickej leukémie u detí zahŕňajú týždeň monoterapie prednizónom pred začiatkom chemoterapie. Hyperleukocytóza sa často pozoruje pri myeloidnej hemoblastóze. Rýchly pokles hladiny leukocytov pred začiatkom priebehu chemoterapie sa môže dosiahnuť buď s leukoferézou, ktorá však vyžaduje potrebné vybavenie a vykonáva sa zriedkavo alebo s hydroxymočovinou, ktorá sa podáva v dávke 4-8 g denne počas prvých 36 hodín, po ktorých môže dávka dosiahnuť sa zníži na 2 - 3 g denne, až kým sa leukocytóza nezníži na menej ako 50x109 / l.

Prvým a najdôležitejším faktorom pri prevencii nádorového syndrómu u vysoko rizikových pacientov je aktívna hydratácia - najmenej 2 l / m2 za deň. Aktívna hydratácia umožňuje zvýšiť diurézu a tým zvýšiť vylučovanie kyseliny močovej a fosfátov. Hydratácia sa má začať od 24 do 48 hodín pred chemoterapiou a pokračovať po ďalších 48 až 72 hodinách po jej ukončení. Počas chemoterapie sa má vyhnúť zvýšeniu diurézy furosemidom, pretože furosemid znižuje vylučovanie kyseliny močovej. Manitol sa používa na tento účel v dávke 200 až 500 mg / kg telesnej hmotnosti.

Pre prevenciu syndrómu lýzy nádoru je potrebné predpísať hypourikemiká alopurinol alebo rasburikázu. Alopurinol inhibuje enzým xantínoxidázu, čím zabraňuje tvorbe kyseliny močovej z xantínu. Alopurinol však neznižuje množstvo už vytvorenej kyseliny močovej. Preto sa má alopurinol predpísať 2-3 dni pred začiatkom chemoterapie. Alopurinol sa podáva v dávke 300 mg / m2 denne.

Je potrebné mať na pamäti, že cytochróm P450 sa podieľa na metabolizme alopurinolu, a preto, ak sa podáva súbežne s alopurinolom, rýchlosť degradácie 6-merkaptopurínu, 6-oguanínu, azatioprínu, metotrexátu a iných liekov s použitím rovnakej metabolickej cesty klesá. Preto by sa dávka alopurinolu mala znížiť o 50% u pacientov, ktorí dostávajú tieto cytotoxické liečivá, predtým boli odporúčania na použitie roztokov hydrogenuhličitanu sodného na alkalizáciu moču. Predpokladalo sa, že v alkalickom médiu sa zvyšuje rozpustnosť kyseliny močovej a znižuje sa možnosť jej kryštalizácie v obličkových tubuloch. Keď sa však alopurinol používa v moči, zvyšuje sa koncentrácia hypoxantínu a xantínu a ich rozpustnosť prudko klesá v alkalickom médiu pri pH vyššom ako 6,5 a dochádza k ich kryštalizácii, čo tiež spôsobuje obštrukciu renálnych tubulov.

Okrem toho sa v alkalickom prostredí zvyšuje intenzita kryštalizácie kalciumfosfátu, čo je tiež jeden z patogenetických mechanizmov poškodenia obličiek pri syndróme lýzy nádoru. Z týchto dôvodov sa v súčasnosti neodporúča používať hydrogenuhličitan sodný na alkalizáciu moču súčasne s alopurinolom. Výnimkou je chemoterapia s vysokými dávkami metotrexátu, keď je potrebná alkalická reakcia moču, aby sa znížila vysoká nefrotoxicita tohto chemoterapeutického režimu. V tomto prípade sa aplikuje zvýšená hydratácia viac ako 3 l / m2 za deň.

Ďalším alternatívnym hypourikulárnym liečivom, ktoré sa aktívne používa na prevenciu syndrómu lýzy nádoru, je rasburikáza, rekombinantný enzým urotoxicity, ktorý konvertuje kyselinu močovú na alantoín, je 5-10 krát rozpustnejší v moči ako kyselina močová. Ako ukazujú klinické štúdie, rasburrikaza vám umožňuje rýchlo a účinne znížiť hladinu kyseliny močovej u pacientov s vysokým rizikom syndrómu lýzy nádorov, ale liek v súčasnosti nie je registrovaný na použitie v Ruskej federácii.

hyperkaliémie:

Hyperkalémia je najnebezpečnejšou zložkou syndrómu lýzy nádoru, pretože môže viesť k náhlej smrti v dôsledku vývoja srdcovej arytmie. Počas obdobia chemoterapie, keď je riziko vzniku syndrómu lýzy nádoru najvyššie, pacienti by mali obmedziť príjem potravín bohatých na draslík (ovocná šťava, ovocie, čokoláda, káva a zemiaky). Je tiež potrebné zrušiť príjem diuretík šetriacich draslík. Draslík sa meria denne. Hyperkalémia vyžaduje rozhodné a urgentné opatrenia. Lekárska konzervatívna liečba umožňuje zastaviť miernu hyperkalémiu (hladinu draslíka nižšiu ako 6 mmol / l), niekedy miernu (draslík od 6 do 7 mmol / l) av prípade závažnej hyperkalémie (draslík viac ako 7 mmol / l), čas potrebný na organizáciu hemodialýzy, čo je najúčinnejší spôsob, ako zmierniť hyperkalémiu.

Medzi hlavné opatrenia núdzovej liečby patria nasledujúce.
• Zavedenie roztoku glukonátu vápenatého 10% 10 ml intravenózne počas 2 minút. Liek zlepšuje výkon elektrokardiogramu (ak sa vyskytli charakteristické zmeny), ale neovplyvňuje koncentráciu draslíka v sére. Pri pretrvávajúcich zmenách v elektrokardiograme sa opakuje zavedenie 10 ml roztoku každých 10 minút, kým sa elektrokardiogram normalizuje. Je potrebné pripomenúť, že rýchle zavedenie glukonátu vápenatého je nebezpečné u pacientov, ktorí dostávajú srdcové glykozidy. V tomto prípade sa glukonát vápenatý vstrekuje pomaly, najmenej 20 minút, v 100-200 ml 5% roztoku glukózy. Je tiež potrebné prestať užívať β-adrenergné blokátory, pretože prispievajú k intracelulárnemu ukladaniu draslíka.
• Zavedenie roztoku dextrózy 40% 60 ml s krátkodobo pôsobiacim inzulínom 10 IU intravenózne pomaly počas 5 minút. Pokles hladiny draslíka sa pozoruje už 15 minút po injekcii s trvaním účinku do 60 minút. Stupeň redukcie draslíka z 0,6 na 1,0 mmol / l. Ak má pacient hladinu glukózy v sére vyššiu ako 15 mmol / l pred začatím podávania roztokov, potom sa inzulín môže podávať bez dextrózy. V každom prípade je nevyhnutné monitorovanie glykémie v intervaloch 30 minút počas 6 hodín.
• Podanie inhalácie salbutamolu (štandardná inhalačná dávka 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, t. 10 mg salbutamolu. Takéto ošetrenie umožňuje znížiť hladinu draslíka o 0,5-1,0 mmol / l v priebehu 15 až 30 minút s trvaním účinku najmenej 2 hodiny, u pacientov bez kardiovaskulárneho systému je možné jednostupňové podávanie 20 ml salbutamolu. U pacientov s ischemickou chorobou srdca je potrebné zníženie dávky. Je však potrebné vziať do úvahy, že až 40% pacientov nereaguje na podávanie salbutamolu s poklesom draslíka, preto by sa salbutamol nemal používať v monoterapii. Zmes glukózového inzulínu a salbutamol pôsobia synergicky a potencujú vzájomný účinok. V liečbe hyperkalémie sa používalo široké použitie roztoku hydrogenuhličitanu sodného.

V súčasnosti sa však dá spoľahlivo dokázať, že hydrogenuhličitan sodný neprispieva k zníženiu hladín draslíka v sére, ale môže vyvolať vyššie uvedenú kryštalizáciu fosforečnanov vápenatých v renálnych tubuloch. Preto sa jej zavedenie v súčasnosti neodporúča. V prípade neúčinnosti týchto opatrení existujú absolútne indikácie hemodialýzy. Korekcia hyperfosfatémie sa uskutočňuje podávaním liečiv viažucich fosfát, napríklad agdrátu + hydroxidu horečnatého, 15 ml 4 až 6-krát denne.

Asymptomatická mierne až stredne ťažká hypokalcémia nevyžaduje žiadnu liečbu. V prípade vývoja klinických príznakov hypokalcémie (kŕče, laryngospazmus, porucha vedomia, arytmia) sa intravenózny roztok glukonátu vápenatého 10% 10-20 ml podáva v priebehu 5 minút. Vo všeobecnosti je potrebné obmedziť sa na najnižšiu možnú dávku vápnika, pretože zvýšenie koncentrácie vápnika v moči na pozadí hyperfosfatémie vyvoláva tvorbu fosforečnanov vápenatých v ložiskách obličiek.

Teraz sa spoľahlivo zistí, že pacienti s akútnym zlyhaním obličiek, významnou urémiou a závažnými poruchami elektrolytov by mali začať hemodialýzu čo najskôr. Neschopnosť okamžite začať hemodialýzu pri akútnom zlyhaní obličiek môže premeniť potenciálne reverzibilnú klinickú situáciu na ireverzibilnú.

Syndróm lýzy nádoru: príznaky, liečba

Syndróm lýzy nádoru sa vyvíja určitý čas po začatí chemoterapie a prejavuje sa metabolickými zmenami a dysfunkciou obličiek vyplývajúcou z rýchlej deštrukcie nádorových buniek.

Vývoj tohto syndrómu je s najväčšou pravdepodobnosťou prítomný v prítomnosti veľkého nádoru s vysokou citlivosťou na chemoterapeutické liečivá (napríklad pri lymfóme, leukémii s vysokým obsahom blastových buniek, nádoroch zárodočných buniek).

Syndróm lýzy nádoru: Príčiny

  • Kostné metastázy: lokálny cytokínový účinok.
  • Myelóm: faktory aktivujúce sekréciu osteoklastov.
  • Vylučovanie peptidu podobného parathormónu (nemalobunkový karcinóm pľúc).

Syndróm lýzy nádoru: príznaky a symptómy

  • Hyperurikémia, urátová nefropatia a oligurické zlyhanie obličiek.
  • Hyperkalémia (najmä s progresiou zlyhania obličiek).
  • Hyperfosfatémie.
  • Hypokalcémia a hypomagnezémia (ako výsledok zvýšených koncentrácií fosfátov).
  • Arytmie (na pozadí hyperkalémie, hypokalcémie a hypomagnezémie).
  • Slabosť, svalové zášklby, tetanie (hypokalcémia).
  • Závažná metabolická acidóza (zlyhanie obličiek).

Nevoľnosť, zvracanie, ospalosť, stúpanie, noktúria, polyúria, bolesť kostí a brucha, zápcha.

Syndróm lýzy nádoru: prevencia

  • Alopurinol sa predpisuje v dávke 300 mg jeden (alebo dva) krát denne dva dni pred začiatkom chemoterapie. V niektorých oddeleniach sa vysokorizikovým pacientom predpisuje rasburikáza.
  • Pred začiatkom chemoterapie sa infúzna liečba vykonáva v režime overhydration. Alkalizácia moču pomáha urýchliť vylučovanie urátov.
  • Leukoferéza je indikovaná s vysokým obsahom energetických buniek v periférnom krvnom obehu.
  • Počas chemoterapie pokračujte v infúznej terapii, predpisujte furosemid na udržanie primeranej diurézy.

Hyperkalcémia pri malígnych procesoch

Sú potrebné urgentné intervencie so zvyšujúcimi sa koncentráciami vápnika.

Dávajte pozor! Skutočnú koncentráciu vápnika možno vypočítať podľa vzorca definovaného konečnou koncentráciou vápnika + [(40 - albumín) x 0,02].

Liečba syndrómu lýzy nádoru

  • Hydratácia: príjem tekutín v objeme 3-4 l / deň počas 4-5 dní.
  • Furosemid s cieľom udržať diurézu a ďalšie vylučovanie vápnika.
  • Opakované stanovenie vápnika a albumínu ráno po infúznej terapii cez noc.
  • Ak príznaky hyperkalcémie pretrvávajú a / alebo koncentrácia vápnika zostáva nad 3 mmol / l, kyselina pamidrónová sa má podávať intravenózne.
  • Začať núdzovú liečbu hyperkalémie.
  • Eliminujte pomocou ultrazvukového bilaterálneho upchatia uretrov.
  • Pri hyperurikémii sa moč alkalizuje až do dosiahnutia normálneho obsahu urátu.
  • Vápnikové prípravky nie sú predpísané pacientom, s výnimkou pacientov, ktorí majú zvýšenú neuromuskulárnu excitabilitu.
  • Počas prvých dní liečby sa najmenej dvakrát denne monitorujú hladiny močoviny, elektrolytov, fosfátov, vápnika a urátov v krvi.
  • Prísne zohľadnite rovnováhu vody, ak je to potrebné, kanylovaný katéter.

Indikácie na hemodialýzu:

  • zvýšenie koncentrácie iónov draslíka, kreatinínu alebo fosfátov napriek liečbe;
  • metabolická acidóza;
  • nadmerný príjem tekutín alebo oligúria napriek vymenovaniu diuretík.

Syndróm lýzy nádoru

autor: onkológ Kocharyan Elena

Zjednodušene povedané, syndróm lýzy nádoru je v podstate rozpad rakovinových buniek, veľmi rýchly rozklad. Lýza nádoru je reakciou onkologického zamerania na účinné použitie chemoterapie.

Na prvý pohľad by sa nepripravenej osobe zdalo, že je to vynikajúci výsledok, ale z medicínskeho hľadiska je rýchla dezintegrácia nádoru alebo inými slovami, lýza rakovinových buniek mimoriadne nebezpečnou reakciou pre ľudské telo. Aké je nebezpečenstvo syndrómu lýzy nádoru? Rozpad rakoviny je nebezpečný s trojicou syndrómov. Samo osebe, pojem kolektívneho syndrómu. Kombinuje niekoľko príznakov s jedným mechanizmom výskytu.

príznaky

Klinicky sa tento jav javí ako:

- Hyperkaliémia - prudké uvoľnenie veľkých dávok draslíka do krvi v dôsledku rýchleho rozpadu tkaniva. S výrazným prebytkom draslíka v krvi prichádza zástava srdca.

- Hyperfosfatémia - prudký nárast zlúčenín fosforu v krvnom obehu

- Hyperurikémia nie je prirodzený nárast hladiny kyseliny močovej v ľudskom tele.

Tieto akútne procesy, ktoré ohrozujú život pacienta, vyplývajú z prudkého kolapsu veľkých oblastí rakovinových nádorov. Najbežnejšou triádou lýzového syndrómu je Burkittov lymfóm s retroperitoneálnym a abdominálnym disemináciou (to znamená šírenie postihnutých buniek z jednej oblasti tela do druhej, z primárneho na sekundárny lymfatický systém). Toto môže byť pozorované v štádiu 4 intestinálneho karcinómu.

Nástup syndrómu lýzy nádoru pred chemoterapeutickým postupom je nepravdepodobný. Táto reakcia má v podstate prejavy prvých 24 hodín od začiatku chemoterapeutických postupov.

diagnostika

Pred začiatkom zákroku sa vyšetrenia krvi a moču vyšetrujú bez zlyhania. Stanovuje sa množstvo zlúčenín draslíka, sodíka, fosforu a vápnika, študuje sa veľkosť kreatinínu a kyseliny močovej v moči, ako aj diuréza a kyslosť. Pred začiatkom liečby sa meria krvný tlak, skúma sa anamnéza kardiovaskulárnych ochorení pacienta. Okrem toho sa hodnotia senzorické parametre pacienta a je dôležité, aby sa všetky vitálne funkcie vrátili do normálu až do začiatku chemoterapie. Tieto analýzy a manipulácie sa opakujú každé 4 hodiny od začiatku procedúry. Keď nie sú včas identifikované zmeny v stave pacienta, ktorý podstúpi zákrok, alebo keď sa rýchlo rozvíja syndróm lýzy nádoru, stáva sa pacient smrteľným.

Mechanizmus vývoja syndrómu lýzy nádoru

Pod vplyvom chemoterapie sa bunkové membrány rakovinových nádorov rozpadajú, čo vedie k tomu, že veľké množstvá elektrolytov a metabolických produktov nachádzajúcich sa v týchto bunkách vstupujú do mikrovaskulatúry. Plazmatický klírens týchto látok je oveľa nižší v porovnaní s rýchlosťou ich uvoľňovania z zničených buniek. V dôsledku takejto nerovnováhy procesov v tele začína reakcia najzávažnejších metabolických porúch.

Prvé klinické prejavy syndrómu lýzy nádoru

- Výskyt ospalosti a tonických konvulzií počas chemoterapeutického postupu, konvulzívne prejavy majú krátke trvanie

- Arytmický "subklinický" charakter

- Akútne zlyhanie obličiek a dýchacích ciest
Vyššie uvedené príznaky sú prvými signálmi nástupu akútneho procesu.

- Najzávažnejším prejavom syndrómu lýzy nádoru je zástava srdca v dôsledku hyperkalémie alebo fatálnej arytmie.

Syndróm lýzy nádoru je smrtiaci proces, ktorý je oveľa ľahšie predchádzať ako liečiť.

Disintegračný syndróm (lýza) nádoru

Syndróm rozpadu nádoru (lýza) je komplexný patologický proces, ktorý sa vyvíja ako výsledok spontánnej alebo protinádorovej deštrukcie veľkého počtu rýchlo sa množiacich nádorových buniek s uvoľňovaním intracelulárneho obsahu do systémového obehu a prejavuje sa hyperurikémiou, hyperkalémiou, hyperfosfatémiou, hypokalcémia a laktátová acidóza [v rôznych kombináciách]. Poruchy homeostázy elektrolytov a rýchlo sa vyvíjajúce akútne zlyhanie obličiek (ARF) často vedú k úmrtiu pacientov po zdanlivo úspešnej protinádorovej liečbe. Úmrtnosť spojená s CPO sa pohybuje od 15 do 70%.

Hoci sa FRO môže vyskytnúť v dôsledku smrti časti buniek v intenzívne proliferujúcich nádoroch, je najčastejšie komplikáciou cytotoxickej terapie, a teda má iatrogénny charakter. Medzi hlavné typy protinádorovej liečby, ktoré spôsobujú rozvoj CPO, patrí chemoterapia (vrátane monoterapie kortikosteroidmi [najbežnejšie chemoterapeutiká, ktoré spôsobujú CPO sú fludarabín, mitoxantrón, 6-merkaptopurín, metotrexát]), ionizujúce žiarenie (to znamená žiarenie). embolizácia ciev, rádiofrekvenčná ablácia, použitie monoklonálnych protilátok a interferónu, vysokodávková chemoterapia s transplantáciou kmeňových buniek periférnej krvi.

SRO môže komplikovať priebeh takmer všetkých zhubných novotvarov. Najčastejšie je tento syndróm pozorovaný u pacientov trpiacich lymfoproliferatívnymi nádormi a hemoblastózou, ktoré sa vyznačujú vysokou rýchlosťou rastu, veľkým podielom aktívne sa deliacich buniek a citlivosťou na cytostatickú liečbu.

Rizikové faktory pre rozvoj týchto život ohrozujúcich komplikácií zahŕňajú očakávanú vysokú citlivosť nádoru na primárnu liečbu v prítomnosti masívnej nádorovej lézie (vrátane veľkých metastáz), prítomnosti konglomerátov lymfatických uzlín, leukocytózy (vrátane hyperleukocytózy v niektorých prípadoch akútnou leukémiou), hepato-splenomegáliou, vysokou laktátdehydrogenázou (LDH) a kyselinou močovou v sére, zhoršenou funkciou obličiek (vrátane t zvivshayasya po podaní nefrotoxických liekov [vrátane cytostatík]), slabú reakciu na telesnej profylaktické hydratáciu pacienta a diurézy núti pokusy (viď., atď.).

SRO sa môže objaviť spontánne pred nástupom, ako aj súčasne s liečbou alebo do 5 dní po ňom (spravidla sa príznaky SRO objavujú niekoľko hodín neskôr alebo dni po začiatku intenzívnej cytotoxickej liečby). Aktívne proliferujúce nádorové bunky majú vysoký obsah nukleotidov a fosfátov. Bunková smrť vedie k uvoľňovaniu draslíka, fosforu, kyseliny močovej a ďalších purínových metabolitov, ktoré zamorujú medzibunkové priestory. Náhly príjem veľkého množstva produktov bunkového rozkladu môže prevýšiť schopnosť tela vylučovať ich, čo vedie k akútnym poruchám elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, zníženému klírensu obličiek a vzniku rezistentnej hyperkalémie (pamätajte, že zvýšenie hladín draslíka v sére nad 6,0 ​​mmol). vedie k diastolickej srdcovej zástave), hyperurikémia, hyperfosfatémia so sekundárnou hypokalcémiou v dôsledku tkanivového vyzrážania fosforečnanu vápenatého (označené okaltsiemiya môže komplikovať priebeh hyperkaliémie a zhoršiť srdcové arytmie a hypotenzia).

Vo všeobecnosti sa prejavy CPO značne líšia - od asymptomatických abnormalít od laboratórnych ukazovateľov po klinické príznaky elektrolytovej nerovnováhy. Medzi najcharakteristickejšie príznaky [SRO] patria:

[1] na strane nervového systému: klinický obraz je spôsobený najmä hypokalcémiou - necitlivosť, pocit mravenčenia (parestézia), svalové kŕče a zášklby (môžu sa vyskytnúť pozitívne príznaky Chvostek a Trusso); neurologické symptómy sa môžu vyvinúť až do tetanických a epileptiformných záchvatov, ktoré vyplývajú zo zníženia prahovej hodnoty excitability, ktorá je základom „cerebrálnej tetany“ (cerebrálna tetany je výsledkom generalizovanej tetany bez straty vedomia, hryzenia jazyka, močovej inkontinencie alebo posttipodálnej (pozvoľnej) dezorientácie v čase a priestor); s hypokalcémiou, psychotickými príznakmi podráždenosti, paranoiou, depresiou, halucináciami, delíriom (a inými prejavmi psychózy), ako aj syndrómom poškodenia mozgu; možný edém hlavy zrakového nervu (regresia po normalizácii hladín vápnika), niekedy sa pozoruje retrobulbárna neuritída s jednostrannou stratou videnia; hyperfosfatémia tiež prispieva k rozvoju svalových kŕčov a tetanii; s hyperurikémiou a urémiou sa môže vyskytnúť porucha vedomia až do kómy;

[2] na strane kardiovaskulárneho systému: bradykardia, dysfunkcia sínusových uzlín, porucha vedenia a srdcový rytmus až po zástavu srdca v diastolickej fáze (s hyperkalémiou), zmeny EKG (rozšírenie komplexu QRS, predĺženie QT intervalu, vysoké T zuby ); [3] na strane močového systému: akútne zlyhanie obličiek (s hyperurikémiou a hyperfosfatémiou), metabolická acidóza (laktátová acidóza); [4] z gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť, vracanie, hnačka, kŕče hladkého svalstva, obštrukcia čriev.

Vydalo v roku 2004 M.S. Káhira a M. Bishop upravili klasifikáciu formulovanú laboratórnymi usmerneniami pre SRO: [1] zvýšenie hladín kyseliny močovej na 476 µmol / L a vyššie; [2] hyperkalémia 6 mmol / 1 a vyššie; [3] hyperfosfatémia 2,1 mmol / l a vyššia u detí a 1,45 mmol / l a vyššia u dospelých; [4] hypokalcémia 1,75 mmol / l a menej [. ] alebo zmena v každom z ukazovateľov o 25% normálnych hodnôt (táto klasifikácia však nerozdeľuje pacientov s rizikom od pacientov s už rozvinutým klinickým a laboratórnym obrazom SRO, čo môže byť dôvodom pre predčasné terapeutické účinky). Výskyt minimálnych laboratórnych znakov (vrátane jednotlivých indikátorov) by mal byť signálom pre aktívne terapeutické opatrenia.

Napriek tomu, že výrazná SRO je spojená s vysokou úmrtnosťou, včasná prevencia tejto strašnej komplikácie poskytuje priaznivý výsledok. Pri plánovaní cytostatickej liečby u pacienta s vysokým rizikom vzniku SRO by sa mal lekár riadiť pravidlom, že je ľahšie zabrániť výskytu tejto komplikácie, ako ju opraviť, často - z naliehavých dôvodov.

Základom prevencie SRO je preventívna (24 - 48 hodín pred začiatkom protinádorovej liečby) masívna (v anglickej literatúre - „agresívna“) hydratácia izotonickými kryštaloidnými roztokmi najmenej 3 l / m2 denne a vymenovanie hypourikám (alopurinol v dávke 100 - 300 mg / deň). Referenčným bodom dostatočnej hydratácie je diuréza nie nižšia ako 100 ml / h; pri absencii nezávislej adekvátnej hodinovej diurézy sa odporúča používať osmotické a slučkové diuretiká v dávke 0,3 - 1,0 mg / kg. Adekvátne volemické zaťaženie a nútená diuréza môžu zvýšiť rýchlosť glomerulárnej filtrácie a zvýšiť vylučovanie kyseliny močovej, fosforečnanu, draslíka, znížiť riziko tvorby kryštálov kyseliny močovej a vyzrážať soli vápnika a fosforu v obličkových tubuloch.

Viac o SRO nájdete v nasledujúcich zdrojoch:

článok "Hyperkalcémia a syndróm kolapsu nádoru" A.I. Semenova, Onkologický výskumný ústav GUN. prof. NN Petrova Roszdrav, St. Petersburg (Journal of Practical Oncology, No. 2, 2006) [read];

článok "Syndróm lýzy nádoru: patogenéza, klinika, prevencia, liečba" E.G. Gromova, L.S. Kuznetsova; RCRC. NN Blokhina RAMS, Moskva (Oncohematology Journal č. 3, 2007) [čítať]

Syndróm lýzy nádoru

Syndróm lýzy nádoru je život ohrozujúci metabolický stav, často spojený s určitými typmi nádorov (nádorov). Koncentrácie intracelulárnych elektrolytov v bunke sa líšia od extracelulárnych elektrolytov alebo buniek mimo bunky a krvného obehu. Pri syndróme lýzy nádoru prasknú nádorové bunky a uvoľňujú ich obsah do krvného obehu. Výsledkom je nebezpečná zmena v normálnej rovnováhe sérových elektrolytov - zvyšuje sa hladina draslíka, fosfátov a kyseliny močovej a znižuje sa hladina vápnika. Zmeny sa dejú tak rýchlo a môžu byť dosť dramatické. Na poznámke. Ak máte po prečítaní článku stále otázky, odporúčame Vám, aby ste stránku navštívili doslova a určite vám pomôžu.

dôvody

K rozvoju syndrómu prispieva mnoho faktorov. Väčšina doteraz uskutočnených štúdií sa točí okolo prípadov non-Hodgkinovho lymfómu, z ktorých 40% vykazuje laboratórne údaje o syndróme lýzy nádoru. (Odhaduje sa, že 6% demonštruje klinický dôkaz tohto syndrómu.) Nádory, ktoré majú najvyššie riziko vzniku syndrómu, sú veľké a ťažkopádne, zvyčajne viac ako 8-10 cm a pozostávajú z rýchlo sa deliacich buniek. Okrem toho nádory, ktoré dobre reagujú na liečbu, sú spojené so syndrómom, pretože liečba spôsobuje veľký počet buniek na prasknutie.

Najčastejšie je tento syndróm spojený s krvnými (hematologickými) nádormi, ako je non-Hodgkinov lymfóm, najmä Burkittov lymfóm a akútna leukémia. Hoci je to menej pravdepodobné v dôsledku nižších rýchlostí bunkového delenia, syndróm sa môže vyskytnúť aj v solídnych nádoroch. Usmernenia pre lekársku terapiu spájajú nasledujúce typy rakoviny so syndrómom lýzy nádoru:

  • Non-Hodgkinov lymfóm;
  • Akútna lymfocytová leukémia;
  • Akútna myelocytická leukémia;
  • Chronická lymfocytová leukémia;
  • Chronická myelocytická leukémia;
  • Rakovina semenníkov;
  • meduloblastóm;
  • Karcinóm merkelových buniek;
  • neuroblastóm;
  • Malý bunkový karcinóm pľúc.

Zvyčajne sa syndróm vyvíja po zavedení kombinovaných režimov chemoterapie, môže sa však vyskytnúť aj spontánne alebo ako výsledok ožarovania alebo liečby kortikosteroidmi. Dehydrogenáza kyseliny mliečnej je enzým, ktorý sa nachádza v bunkách telesných tkanív. Zvýšenie sa považuje za marker ochorenia, ktoré koreluje s rizikom syndrómu. U pacientov s primárnou renálnou (renálnou) dysfunkciou a / alebo zníženou tvorbou moču je vyššie riziko vzniku syndrómu.

Bez optimálneho fungovania obličiek sa odpady, ktoré sa hromadia, nemôžu vylučovať močom dostatočne vysokou rýchlosťou. Pacienti s rakovinou môžu mať predispozíciu na stavy, ktoré zvyšujú riziko zlyhania obličiek v dôsledku zvýšenej akumulácie kyseliny močovej. Napríklad pacient podstupujúci chemoterapiu môže mať nauzeu a zvracanie a v dôsledku toho môže byť dehydratovaný, čo zvyšuje riziko. U toho istého pacienta môže dôjsť k poklesu počtu leukocytov, čo ho robí náchylnejším na infekcie. Mnohé antibiotiká majú negatívny vplyv na obličky.

Lýza nádor, čo to je

SYNDROME LYSIS TUMOR

Syndróm lýzy nádoru (TLS) je dôležitá metabolická porucha, ktorá sa často vyskytuje počas liečby určitých foriem rakoviny, vrátane lymfómu, leukémie, neuroblastómu a malobunkového karcinómu pľúc. Akútny syndróm lýzy nádoru (ATLS) môže byť dramatickou komplikáciou protirakovinovej terapie. Pozoruje sa najmä v hematologických malígnych nádoroch a menej často v solídnych nádoroch. Spontánny syndróm lýzy nádoru (STLS) je často opísaný v Burkittových lymfómoch vo vzťahu k iným hematologickým nádorom a najmä v solídnych nádoroch, ako je napríklad karcinóm malých buniek pľúc a nádorov zárodočných buniek. Neskorá identifikácia syndrómu môže viesť k závažným biochemickým zmenám, ktoré majú za následok život ohrozujúce komplikácie - zlyhanie obličiek, arytmie a kŕče. Identifikácia pacientov s vysokým rizikom TLS a včasné rozpoznanie syndrómu je rozhodujúca pre adekvátnu prevenciu a zvládnutie poruchy.

U pacientov s rakovinou, najmä u pacientov s myeloproliferatívnymi ochoreniami alebo hematopoetickými malígnymi nádormi, sú nukleové kyseliny katabolizované v dôsledku zvýšeného „obratu“ malígnej bunkovej populácie. To vedie k zvýšeniu katabolizmu purínov a následnej hyperurikémii. Agresívna chemoterapia, rádioterapia alebo liečba rakoviny zvyšuje lýzu buniek a uvoľňovanie intracelulárnych molekúl (draslík, fosfor, nukleové kyseliny) do krvného obehu, čo má za následok štyri metabolické abnormality: hyperurikémiu, hyperfosfatémiu, hyperkalémiu a hypokalcémiu. Veľké množstvo uvoľneného intracelulárneho obsahu nie je možné adekvátne odstrániť obličkami. Pri prekročení vylučovacích schopností obličiek sa u pacientov vyvinie akútne zlyhanie obličiek sekundárne po precipitácii kyseliny močovej v obličkových tubuloch. Hyperurikémia je hlavnou poruchou zodpovednou za TLS a jej následky (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Metabolická nerovnováha v TLS

> 4,76 mol / l (8 mg / dl)

> 2,1 mmol / l (deti) alebo> 1,45 mmol / l (dospelí)

Kyselina močová je slabá organická kyselina (pKa 5,8), slabo rozpustná vo vode pri kyslom pH. Je produktom výživy a endogénnej biosyntézy a je eliminovaný tenkým črevom (25-35%) a obličkami (65-75%). Hyperurikémia (hladina kyseliny močovej v krvi je vyššia ako 8 mg / dl alebo 4,76 μmol / l) sa v skutočnosti považuje za jej biochemický marker, pretože zrážanie kyseliny močovej je možné, ak kyselina močová prekročí limit rozpustnosti (približne 4,20 μmol / l pri 37 ° C). Hyperurikémia je spravidla pozorovaná už v čase diagnózy alebo sa vyvíja v priebehu 48-72 hodín po začiatku protinádorovej liečby.

Hyperurikémia a depozity monosodného urátu (tophi) môžu spôsobiť patologické zmeny vo vnútorných orgánoch, najmä v obličkách, mozgu, podkožných tkanivách a kĺboch. Obličky sa najčastejšie podieľajú na patologickom procese hyperurikémie, pretože je to hlavné miesto vylučovania kyseliny močovej. Výsledkom je tubulárna nekróza a akútne zlyhanie obličiek (ARF) v dôsledku vnútornej obštrukcie prietoku moču. Po prasknutí skúmaviek sa kryštály začnú hromadiť v intersticiálnom priestore. Kryštalizácia sa zhoršuje poklesom objemu tekutiny (často u pacientov s rakovinou v dôsledku zvracania, hnačky a horúčky), čo narúša glomerulárnu filtráciu a zvyšuje koncentráciu urátov v distálnych tubuloch. Nízke pH moču navyše znižuje rozpustnosť kyseliny močovej, čo zvyšuje kryštalizáciu.

Najčastejšou príčinou ARF je cytostatická liečba u pacientov alebo blastická kríza pri akútnej leukémii. Následná masívna lýza buniek môže prekročiť schopnosť obličiek odstraňovať metabolity v krvi. ARF je reverzibilná s včasnou liečbou.

Pri tomto type poškodenia obličiek sa zriedkavo pozoruje tvorba kameňov. Keď hladina kyseliny močovej prekročí schopnosť obličiek eliminovať ju, kyselina začne tvoriť kryštály v renálnych tubuloch. Vzniká začarovaný kruh a rozvoj funkčného poškodenia obličiek zvyšuje hyperkalémiu a hyperfosfatémiu; a vápnik sa viažu a vyzrážajú v obličkách. Hyperurikémia a hyperfosfatémia vážne zhoršujú funkciu obličiek; hyperkalémia a hypokalcémia menia pravidelný srdcový rytmus, čo spôsobuje arytmie, niekedy smrteľné a neuromuskulárnu fyziológiu s potenciálnou tetaniou, kŕče a svalové kŕče. Keďže klírens kyseliny močovej, draslíka, vápnika a fosforečnanov sa vykonáva hlavne obličkami, vylučovacia kapacita týchto látok je „presýtená“ a eliminácia elektrolytov, toxických látok a prípravkov sa vykonáva s veľkými ťažkosťami, s následným rizikom akumulácie a toxicity metabolitov.

Hyperkalémia je najnebezpečnejším priamym dôsledkom TLS. Spôsobuje kardiovaskulárnu, neuromuskulárnu a gastrointestinálnu podráždenosť a vedie k oneskorenému narušeniu vedenia a repolarizácii srdca. Tieto zmeny môžu viesť k atrioventrikulárnemu bloku, ventrikulárnej tachykardii, ventrikulárnej fibrilácii alebo asystólii. Účinky hyperkalémie na srdce sa môžu zhoršiť hyponatrémiou a hypokalcémiou. Neuromuskulárne účinky hyperkalémie zahŕňajú svalovú slabosť a podráždenosť, záchvaty, kontrakcie a parestézie vo forme brnenia a pálenia.

V dôsledku inverzného vzťahu medzi vápnikom a fosforom je hypokalcémia výsledkom zvýšeného viazania fosforu na vápnik v krvnom obehu za vzniku fosforečnanov vápenatých.

Prevencia a včasná detekcia metabolických abnormalít spôsobených TLS zahŕňajú hodnotenie laboratórnych údajov a symptómov spojených so zvýšenými hladinami kyseliny močovej, draslíka, fosforu. Kontinuálne monitorovanie metabolických parametrov zahŕňa stanovenie hladín elektrolytov v sére (Na +, K +, Ca2 +, Cl -, P), kyseliny močovej, laktátdehydrogenázy a funkcie obličiek, vrátane BUN a kreatinínu. Laboratórne hodnoty sa majú sledovať každých 6-8 hodín počas prvých 72 hodín po začiatku chemoterapie. TLS je definovaná ako prítomnosť najmenej dvoch z nasledujúcich laboratórnych údajov: hyperurikémia, hyperkalémia, hyperfosfatémia a sekundárna hypokalcémia (Káhira-Bishopove kritériá) (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Laboratórne hodnoty TLS

Lýza nádor, čo to je

Syndróm rýchlej lýzy nádoru je jednou z najdramatickejších komplikácií špecifickej liečby malígnych nádorov v dôsledku rýchlej smrti veľkej bunkovej hmoty pod vplyvom cytostatickej terapie. Závažné metabolické poruchy vznikajú v dôsledku rýchlej deštrukcie bunkovej membrány nádorových buniek a uvoľňovania intracelulárnych elektrolytov a metabolických produktov (draslíka, fosfátov, produktov purínového metabolizmu) do obehu.

Syndróm rýchlej lýzy nádoru (syndróm lýzy nádoru, TLS) je spôsobený extrémnym stupňom závažnosti týchto metabolických porúch, ktoré presahujú funkčnosť prirodzených detoxikačných systémov. Najvýraznejšie TLS u pacientov s rozvojom "začarovaného kruhu", v ktorom dochádza k poškodeniu obličiek rozpadom produktov tkanív, čo zase znižuje renálny klírens týchto produktov.

Najčastejšie pozorované po vymenovaní cytostatík u pacientov s masívnymi prejavmi nádoru citlivého na cytostatickú terapiu: pri akútnej a chronickej lymfoblastickej leukémii a lymfómoch (Burkittov lymfóm), atď.

Symptómy rýchleho syndrómu lýzy nádoru siahajú od menších tonických kŕčov a ospanlivosti (hyperfosfatémia, hypokalcémia), „subklinických“ arytmií k akútnemu zlyhaniu obličiek (ARF, zvyčajne vo forme fosfátovej a urátovej nefropatie), závažného respiračného zlyhania a zástavy srdca (zvyčajne v dôsledku hypertyreózy).,

Riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek je zvýšené u pacientov s predchádzajúcou dysfunkciou obličiek (nefrotoxická chemoterapia, chronické zlyhanie obličiek akejkoľvek etiológie) a / alebo nekorigované metabolickou acidózou a dehydratáciou pred začiatkom chemoterapie.

Prevencia rýchleho syndrómu lýzy nádoru je nevyhnutná u pacientov s veľkou hmotou nádorového tkaniva a predpovedanou rýchlou cytolýzou. Účelom preventívnych opatrení je aktivácia prirodzeného detoxikačného systému (zvýšenie renálnej filtrácie) a prevencia zlyhania obličiek (pokles tvorby kyseliny močovej, neväzbové viazanie fosfátov).

Hydratácia izotonickým roztokom chloridu sodného alebo hypotonických kvapalín (Ringerov roztok, 5% roztok glukózy, 0,45% roztok chloridu sodného) v dennom objeme 3000 ml / m2 (200-250 ml / h) je potrebná na udržanie vysokej diurézy vody a mala by začať niekoľko hodín pred zavedením cytostatík. Súčasne je potrebné vyhodnotiť funkciu obličiek uvoľňujúcu vodu: normálne, v odozve na zaťaženie soľou vody, sa diuréza zvyšuje a po 2-4 hodinách sa rýchlosť diurézy rovná rýchlosti infúzie.

Na silnú retenciu tekutín sa používajú slučkové diuretiká alebo acetazolamid (diacarb) v dávke 5 mg / kg na deň.

Indikácie pre núdzovú hemodialýzu sú hyperurikémia rezistentná na konzervatívnu liečbu (hladina kyseliny močovej je vyššia ako 100 mg / l), hyperkalémia (draslík v sére je vyššia ako 6,5 mmol / l alebo výskyt charakteristických zmien EKG), hyperfosfatémia, rozvoj závažného zlyhania obličiek.

Syndróm lýzy nádoru Pripravil Khromenko Vladimir Alexandrovič, študent

  • Veľkosť: 6,2 MB
  • Autor:
  • Počet diapozitívov: 35

Prezentácia Popis Syndróm lýzy nádoru Pripravil Khromenko Vladimir Aleksandrovich, študent na diapozitívoch

Syndróm lýzy nádoru Pripravil Khromenko Vladimir Alexandrovič, študent 5. ročníka

• Syndróm lýzy nádoru (TLS) je skupina metabolických porúch vyplývajúcich z masívneho uvoľňovania intracelulárneho obsahu do krvného obehu po rýchlej lýze nádorových buniek a vedúcich k dysfunkcii orgánov a systémov, ktoré sa môžu vyvinúť pri všetkých typoch konzervatívnej liečby malígnych novotvarov, ako aj spontánne.

Epidemiológia Vyvíja sa v nádoroch s: • Veľkou hmotnosťou • Rýchla proliferácia • Vysoká citlivosť na liečbu Vek: Hoci sa LOS vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, funkcia obličiek je častejšia vo vyššom veku, čo predisponuje významný klinický vývoj CLO.

Deštrukcia DNA Hyperfosfatémia. Katabolizmus purínov Hypoxantín Guanozín Xantín Kyselina močová Hyperkalémia OPCa-P precipitácia Hypokalcémia Kyselina močová / zrážanie xantínu Vylučovanie močom Akumulovanie SLONET SLO Xantín oxidáza Guanindeamináza Lýza nádoru

A a B - rastrovacia elektrónová mikroskopia: malé kryštály oxalátu vápenatého vytvorené na kryštáli soli kyseliny močovej. C - pitevný materiál pacienta s non-Hodgkinovým lymfómom: makro - na šípke, lineárne usadeniny kryštálov kyseliny močovej, mikrokryštál kyseliny močovej v lúmene renálneho tubulu. D - ultrazvuk obličiek: vľavo - normálne, vpravo - pacient s SLO. E - röntgenový snímok predlaktia pacienta s ALL: kalcifikácia mäkkých tkanív v mieste periférneho venózneho katétra

Hyperkalémia (> 6 mmol / l) Hyperkalémia vedie k depolarizácii membrán nervových a svalových buniek, prudkému zvýšeniu ich excitability, prejavuje sa: • Bronchospazmus • Svalové spazmy a parestézie (pozitívne príznaky Khvostek a Trousseau) • Zvracanie, hnačka a črevné kŕče Pozitívny symptóm X a Trusso symptómy • Zvracanie, hnačka a črevné kŕče Trousseau príznak

Hyperkalémia Repolarizácia je postupne narušená a vzrušivosť sa stráca. Výsledkom je: • Znížený svalový tonus Pri koncentrácii K +> 6, 5 mmol / l dochádza k zhoršenému automatizmu, excitabilite a vodivosti srdcového svalu, ktorý sa prejavuje na EKG: • Vysoké, úzke, špicaté pozitívne T vlny • Skrátenie QT intervalu • Spomalenie atrioventrikulárnej a intraventrikulárne vedenie • Sklon k sínusovej bradykardii

Hyperkalémia • Pri koncentrácii K + 8–10 mmol / l dochádza k porušeniu vodivosti vo forme atrioventrikulárnych a intraventrikulárnych blokád • Pri dávke 13 mmol / l dochádza k zastaveniu srdca pri diastole.

Hyperfosfatémia (> 1, 45 mmol / l) Príznaky: • Nevoľnosť, vracanie, hnačka • Zmätok vedomia • Epileptické záchvaty • Depozícia fosforečnanu vápenatého v rôznych tkanivách (prejavuje sa svrbením, nekrózou mäkkých tkanív, iritídou, artritídou, oliguriou) Kryštály fosforečnanu vápenatého v moči

Príznaky: • urémia (nauzea, vracanie, letargia, pruritus, ekchymóza, neuromuskulárna excitabilita) • Oliguria / anúria • Preťaženie tekutín (arteriálna hypertenzia, edém, vlhké ralesky v pľúcach, dýchavičnosť) • Bolesť bedra • Hematúria Akútne poškodenie obličiek Nefromy, akútna respiračná depresia Uratická nefropatia Lekárska nefropatia. Akútne poškodenie obličiek

Definícia LLA zo strany Káhira-biskupa. 2004 Laboratórium - prítomnosť zmien minimálne v 2 ukazovateľoch v priebehu 3 dní pred alebo 7 dní po začiatku cytotoxickej liečby Klinická prítomnosť zmien aspoň v 1. laboratórnom indikátore v kombinácii s jednou z nasledujúcich podmienok: Indikátor Úroveň Zmena oproti východiskovej hodnote • Renálne zlyhanie • Arytmia / Náhla smrť • Epileptický záchvat. Kyselina močová> 8 mg / dl + 25% Draslík> 6 mmol / l + 25% Fosfor> 1, 45 mmol / l (> 4, 5 mg / dl) + 25% Vápnik

Stanovenie CSFL a jeho závažnosť komplikáciami s káhir-biskupskou závažnosťou Kreatinín Arytmia Epileptické záchvaty 0 × × VGN Život ohrozujúce, hemodynamicky poškodené Prerušené záchvaty akéhokoľvek druhu alebo zle liečiteľné záchvaty akéhokoľvek druhu V Smrť

Frekvencia SLO (n = 755) Annemans a kol. 2003 VŠETKY AML NHL Všeobecné frekvenčné laboratórium SLO 21, 4% 14, 7% 19, 6% 18, 9% Klinické SLO 5, 2% 3, 4% 6, 1% 5%

Frekvencia SLO u detí s výskumným rokom NHL Počet pacientov Laboratórium SLO Klinická SLO Hande K. R. a Garrow G. C. 1993 102 42% 6%

Rizikové faktory SLO Parameter Rizikový faktor Typ nádoru Typ tumoru Burkittov lymfóm Difúzny veľký lymfóm B-lymfocytov OLL Pevné nádory s vysokou rýchlosťou proliferácie a rýchlou odpoveďou na liečbu Hmotnosť nádorových buniek / prevalencia nádoru Veľký nádor (> 10 cm) Zvýšený LDH (> 2 × VGN) Leukocytóza > 25 000 / µl) Funkcia obličiek Pôvodne existujúce zlyhanie obličiek Oliguria, anúria Pôvodný obsah kyseliny močovej Obsah kyseliny močovej v sére alebo plazme> 450 µmol / L (7, 5 mg / dL) Účinná a rýchla cytoreduktívna terapia Špecifická terapia je určená typom nádoru.

Stratifikácia pacientov podľa rizikového stupňa Typ nádorového rizika Vysoký stredne nízky NHL Burkittov lymfóm, lymfoblastický lymfóm Difúzny veľký B-bunkový lymfóm Indolentný NHL ALL leukocyty> 100 000 Leukocytov 50 000 - 100 000 Leukocytov 50 000 Leukocytov 10 000 - 50 000

Klinické prípady Pacient: muž, 90 rokov. CT vyšetrenie brucha s kontrastom: V obidvoch lalokoch pečene sa detegujú viaceré masy (hepatocelulárny karcinóm). Maximálny priemer nádoru 10, 7 cm (na indexe)

Pacient: muž, 76 rokov. Diagnostikované difúznym B-veľkým lymfómom PET-CT s 18 f-fluorodeoxyglukózou: Skenovanie ukazuje zvýšenie a hypermetabolizmus sleziny a viacerých lymfatických uzlín.

Algoritmus prevencie a liečby hyperurikémie Hodnotenie rizikových faktorov Nízke riziko Vysoké riziko. Kvapalina na pozorovanie stredného rizika a injekcia alopurinolu. S rozvojom hyperurikémie aplikovať rasburicazu. Vstrekovanie tekutín a rasburrikazy

Pozorovanie 1. Monitorovanie EKG 2. Denné váženie, denná diuréza 3. p. Moč 4. Sledovanie zmien hladín v krvi: (Pri vysokom riziku 3 krát denne sa musí krv odoberať ihlou so širokým lúmenom / cez katéter) Močovina Kreatinín Kyselina močová Fosfor draselný Vápnik LDH

Injekcia tekutín • Odporúča sa aplikovať tekutinu 12 - 48 hodín pred začiatkom liečby a do 48 - 72 hodín po liečbe. • V objeme 4 - 5 l denne (alebo 3 l / m 2 denne) • Zadajte 0, 9% roztok Na. Cl a 5% roztok glukózy v pomere 1: 1 • Diuréza musí byť primeraná hydratácii! Pozitívne účinky: • Zvýšený objem intravaskulárnej tekutiny, prietok krvi obličkami a glomerulárna filtrácia • Korekcia nerovnováhy elektrolytov

Alkalizácia • Minimalizuje zrážanie kyseliny močovej v tubuloch obličiek • Zvyšuje riziko zrážania fosforečnanu vápenatého v tubuloch obličiek, preto je potrebné: • Kontrola p. H moč (Cieľová hodnota 7, 0, ale nie viac ako 7, 5) • Pri normalizácii hladiny kyseliny močovej v krvi zrušte hydrogenuhličitan sodný

Katabolizmus purínov Hypoxantín Guanozín Xantín Kyselina močová Alantoín Zrážanie kryštálov kyseliny močovej a soli xantínu. Xantínoxidázy Guanindezaminaza alopurinol urátoxidázy / rasburikázu 10 krát rozpustnejší v moči • Alopurinol stáva oksipurinola pôsobí ako kompetitívny inhibítor xantínoxidázy urátoxidázy • K dispozícii vo väčšine cicavcoch, ale chýbajúce u ľudí • nerekombinantné forma bola pôvodne izolovaná z Aspergillus flavus • génu enzým je v súčasnej dobe realizovaný kmeň Saccharomyces cerevisiae, z ktorého sa získa rekombinantná urotoxicita. Hyperurikémia (> 8 mg / dl)

Alopurinol • Začať profylaxiu 1 - 2 dni pred liečbou • 100 mg / m 2 perorálne každých 8 hodín (maximálna denná dávka je 800 mg) • V prípade zlyhania obličiek sa dávka zníži o 50% alebo viac • Na pozadí liečby alopurinolom, 6-merktotopurínom a / alebo azatioprín sa znižuje o 65-75% • Môže vyžadovať úpravu dávok metotrexátu, dicumarolu, tiazidových diuretík, chlórpropamidu, cyklosporínu

Rasburrikaza • Injekčné podanie intravenózne počas 30 minút • Pravidelne určovať obsah kyseliny močovej a na základe jej nastavenia dávku • Nekumulovaný • Vzorka krvi sa okamžite umiestni na ľad, aby sa zabránilo zničeniu kyseliny močovej barikázou ex vivo • 10% sa javí ako protilátky proti rasburrikase • Kontraindikované s nedostatočnosťou GL-6-FD, v anamnéze: alergická reakcia, hemolýza ako reakcia na zavedenie rasburrikazov alebo niektorého z plnív.

Odporúčané dávky rasburrikazov Riziko SLO Pôvodný obsah kyseliny močovej Dávka, mg / kg Trvanie mg / dL mmol / l Vysoká> 7, 5 450 0, 20 Určená obsahom kyseliny močovej v plazme Intermediate

Porovnanie alopurinolu s rasburrikazoyom medzi pacientmi s vysokým rizikom vzniku SLO (n = 52) Goldman et al.

Febuxostat Pros: • Inhibítor nonurínovej xantínoxidázy • Nevyžaduje úpravu dávky pri zlyhaní obličiek • Môže byť použitý na alergickú reakciu na alopurinol • Účinnejšie znižuje hladiny kyseliny močovej Minus: • Drahšie ako alopurinol

K + Vylučovanie v moči Podávanie tekutín Loop diuretiká Vylučovanie výkalmi Iónomeničové živice. Vnútri bunkovej glukózy s inzulínom. Možnosti izolácie a pohybu draslíka

Hyperkalémia Zhoršenie odporúčania Odporúča sa stredná a asymptomatická,> 6 mmol / l. Monitorujte EKG a srdcovú frekvenciu. Polystyrénsulfonát sodný (Kayexalát) (1 g / kg spolu s 50% roztokom sorbitolu per os seu rectum)? Ťažké,> 7 mmol / l a / alebo s klinickými prejavmi Vyššie uvedené + so život ohrozujúcimi arytmiami - 100 - 200 mg / kg glukonátu vápenatého / pomaly. Inzulín s krátkym účinkom (0, 1 U / kg IV) + 25% roztok glukózy (2 ml / kg IV / V). Môže byť podávaný hydrogenuhličitan sodný (1-2 mEq / kg i / v jet). Dialýza Zvýšená hladina draslíka sa má okamžite potvrdiť užitím ďalšej krvnej skúmavky (hemolýza?)

Korekcia porúch elektrolytov Hyperfosfatémia Porušenie odporúčania Mierne,> 2, 1 mmol / l Zabráňte vniknutiu fosfátov do / v. Predpísať činidlo viažuce fosfáty (RENAGEL ®; hydroxid hlinitý počas 2 dní) na os ťažkú ​​mimotelovú liečbu hypokalcémia (

Indikácie pre mimotelovú liečbu • Anúria / oliguria (25 mmol / l • Koncentrácia kreatinínu v krvi> 600 μmol / l alebo denný zisk> 100 μmol / l • Hyperkalémia> 6 mmol / l alebo EKG príznaky hyperkalémie • Pľúcny edém (rezistentný na diuretiká) • Metabolická acidóza: redukcia arteriálnej krvi H. 8 • Uremická encefalopatia • Sepsa

Záver: Včasné rozpoznanie rizikových faktorov a symptómov, vrátane laboratórnych, pri syndróme lýzy nádorov, ich včasnej prevencii a liečbe môže viesť k úspešnej prevencii život ohrozujúcich komplikácií.