Limfokista

Pravdepodobnosť výskytu lymfatických cyst po panvovej a para-aortickej lymfadenektómii je približne 2%. Predpokladalo sa, že na prevenciu tejto komplikácie je potrebná ligácia vzostupných lymfatických ciev počas lymfadenektómie.

Existujú aj dôkazy, že používanie nízkych dávok heparínu (NDG) zvyšuje lymfatickú drenáž a tvorbu lymfatických cyst. V minulosti bolo parietálne peritoneum zošité po lymfadenektómii, a aby sa vyvodila všetka lymfatická tekutina, bola v retroperitoneálnom priestore inštalovaná drenáž. Je zrejmé, že drenáž bráni rozvoju lymfatických cyst, napriek tomu, že retroperitoneálny priestor bol uzavretý.

V súčasnosti väčšina onkologických gynekológov nevyšíva peritoneum, čo umožňuje lymfatickej tekutine prúdiť do brušnej dutiny a reabsorbovať. Retrospektívne správy ukazujú, že pri použití tejto stratégie sa frekvencia tvorby lymfatických cyst nezvyšuje, ale problém ich vzniku nie je úplne vyriešený.

Klinicky môžu byť lymfatické cysty rozpoznávané palpáciou oblasti iliakálnej fossy počas abdominálneho vyšetrenia. Môžu sa nachádzať v tkanive bočnej steny panvy. Väčšina lymfatických cyst je asymptomatická. Keď sú však identifikované, mali by ste byť presvedčení o prítomnosti alebo neprítomnosti obštrukcie uretrov alebo žíl. Ak sa vo zväčšenom močovode akumuluje tekutina, musí sa vyprázdniť cystický lymfangióm.

To zvyčajne vykonáva odborník v invazívnej rádiológii, ktorý transkutánne nainštaluje drenáž do lymfatickej cysty. Aspiračná drenáž povedie k zrúteniu stien lymfatickej cysty a ich sklerózy. Ak nie je možné stanoviť subkutánnu drenáž alebo neprináša úspech, môže sa vykonať diagnostická operácia a stena lymfatickej cysty sa môže vyrezať, čo umožní lymfatickej tekutine prúdiť do dutiny brušnej.

Predpokladá sa, že vytvorenie plniacej klapky tvaru J do dutiny lymfatickej cysty poskytne ďalšie spôsoby lymfatickú drenáž. Pri vonkajšej kompresii žíl spojených s cystickým lymfangiómom by mal byť pacient vyšetrený na prítomnosť venóznej trombózy. Keď sa zistí, antikoagulačná liečba je predpísaná na zastavenie šírenia a stabilizáciu krvnej zrazeniny. Potom sa musí lymfatická cysta vypustiť, ale ak sa drenáž vykonáva pred antikoagulačnou liečbou, môže viesť k venóznej dekompresii a následnej embolizácii trombu.
Zriedkavo sa infikuje lymfatická cysta a vyžaduje drenáž a antibiotickú liečbu.

Lymfatické cysty sa môžu vyvinúť aj v oblasti slabín po inguinálnej-femorálnej lymfadenektómii, ktorá sa vykonáva ako súčasť chirurgického stagingu a liečby rakoviny vulvy. Môžete sledovať malé lymfatické cysty. Veľké lymfatické cysty sú však zvyčajne sprevádzané bolesťou a lymfatickým syndrómom, ktorý vyžaduje drenáž pomocou uzavretej aspiračnej drenáže. Opakované ambície zvyšujú pravdepodobnosť infekcie lymfatickej cysty.

Lymfocyty po operácii

Tromboembolizmus pľúcnej artérie je jediná komplikácia, ktorá je s najväčšou pravdepodobnosťou smrteľná a môže sa vyskytnúť kedykoľvek počas celého obdobia chirurgickej liečby rakoviny krčka maternice. Toto by sa malo neustále pamätať a prijať osobitné opatrenia počas operácie aj po nej, aby sa predišlo tejto strašnej komplikácii.

Operačné obdobie je najnebezpečnejšie z hľadiska tvorby krvnej zrazeniny v žilách dolnej končatiny alebo malej panvy. Je potrebné prijať opatrenia na zabránenie kompresie žíl v dolných končatinách počas operácie, mali by ste tiež starostlivo manipulovať so žilami panvy, potom sa minimalizujú procesy tvorby trombov v nich. Vzhľadom na vysoké riziko hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie sa dôrazne odporúča použiť heparín a / alebo pneumatickú kompresiu nôh.

Soisson a kol. uviedlo 43 žien, ktoré podstúpili radikálnu včasnú hysterektómiu pre rakovinu krčka maternice: hmotnosť každého pacienta bola o 25% vyššia ako norma; normálne prežitie; frekvencia závažných komplikácií u pacientov s obezitou sa nelíšila od frekvencie v kontrolnej skupine, ale operácie boli technicky zložitejšie, trvali dlhšie a boli sprevádzané vyššou stratou krvi.

U pacientov, ktorí majú podstúpiť chirurgickú liečbu invazívneho karcinómu krčka maternice, je často žiaduce zachovanie vaječníkov, ale s týmto štádiom sú spojené mnohé problémy. Často sa po starostlivom histologickom vyšetrení odstráneného prípravku vrátane panvových lymfatických uzlín odporúča ožarovanie malej panvy. Štandardná poloha vaječníkov v panvovej dutine povedie k post-radiačnej insuficiencii ich funkcie, preto bola vyvinutá metóda na transpozíciu vaječníkov za malú panvu. Ak sa táto fáza vykonáva pri radikálnej hysterektómii, je možné skríning novej lokalizácie vaječníkov počas pooperačného ožarovania malej panvy.

Vaječníky dostanú určitú dávku ožarovania, ale nie dosť na zastavenie kontinuálnej produkcie steroidných hormónov. Mapp a iní onkologickí gynekológovia upozorňujú na zriedkavé prípady skrytých metastáz vo vaječníkoch u pacientov s adenokarcinómom krčka maternice. Podľa dvoch veľkých štúdií je prevalencia tohto javu 0,6 a 1,3%. Napriek tomu metastázy vo vaječníkoch boli častejšie u žien po menopauze alebo u tých, ktoré mali zmeny typu tumoru alebo sa našli lézie v lymfatických uzlinách. Tieto informácie môžu byť užitočné pri výbere pacientov, u ktorých je zachovanie vaječníkov nepraktické.

V prípadoch karcinómu šupinatých buniek krčka maternice I a IIa sú metastázy vo vaječníkoch tak zriedkavé, že problém ich uchovania neberie taký význam ako u adenokarcinómu. Laterálna transpozícia vaječníkov bude opísaná ďalej v nasledujúcej časti o zachovaní fsrility.

U 10–20% pacientov liečených radikálnou hysterektómiou s bilaterálnou lymfadenektómiou možno očakávať recidívu rakoviny krčka maternice. Zdá sa, že opakovaný rast nádoru pochádza zo životaschopných malígnych buniek, ktoré zostali počas operácie. Relapsy majú za následok zlú prognózu, ktorá spôsobuje viac ako 85% pacientov.

Kxebs a kol. uviedlo 40 žien s recidívami po radikálnych chirurgických zákrokoch na primárnu invazívnu rakovinu krčka maternice: počas prvých 12 mesiacov. po operácii bolo zistených 58% recidív a počas prvých 2 rokov - 83%. Diagnóza, symptómy, klinické nálezy, terapia, prognóza, príčina smrti boli priamo závislé od lokalizácie relapsu.

Prognóza u pacientov s rekurentným karcinómom krčka maternice je slabá: v dôsledku opakovanej liečby prežilo 5 pacientov bez príznakov ochorenia iba 5 (13%) pacientov. Autori považujú radiačnú terapiu za hlavnú metódu liečby rekurentných panvových nádorov u pacientov, ktorí predtým neurobili RT. V tejto štúdii dosiahla 5-ročná miera prežitia pacienta 25%. Z pozorovaných pacientov malo 35% recidív mimo panvy.

Kjebs a kol. zdôrazňujú dôležitosť pozorného sledovania pacientov po radikálnej hysterektómii s lymfadenektómiou. Včasná diagnóza recidívy s centrálnym umiestnením v panve poskytuje zrejme najlepšiu prognózu pre predĺženie života.

Hlavnými komplikáciami radikálnej hysterektómie sú ureterálne fistuly, lymfocyty, infekcia a krvácanie. Všetky tieto komplikácie je možné predísť a ich frekvencia neustále klesá. V súčasnosti sú ureterálne fistuly zriedkavé (0–3%), čo sa vysvetľuje najmä zlepšením operačnej techniky, napríklad opatrným zaobchádzaním s uretrami, ako aj zachovaním alternatívnych spôsobov jej zásobovania krvou.

Počet lymfokistických a infekčných komplikácií sa významne znížil v dôsledku retroperitoneálnej drenáže lymfadenektómie pomocou katétrov na odsávanie lymfy alebo zlyhania peritoneálnej panvy. Elektrokoagulácia a použitie hemoklipov pomáhajú zabezpečiť starostlivú hemostázu, v dôsledku čoho sa znižuje frekvencia pooperačného krvácania. V súčasnosti dostupné širokospektrálne antibiotiká neoceniteľne prispievajú k prevencii infekcie rán, čo výrazne prispieva k tvorbe fistúl, adhézií a črevných komplikácií.

Predoperačná panvová RT, vykonávaná v plnej dávke, vedie k významnému zvýšeniu komplikácií, najmä fistuly močového traktu a obštrukcii uretrov, spôsobenej fibrózou celulózy. Okrem toho, LT tiež prispieva k tvorbe lymfokistu.

Abstrakt a dizertačná práca o medicíne (14.00.14) na tému: Lymfatické cysty po rozšírených operáciách na rakovinu krčka maternice a tela maternice

Abstrakt dizertačnej práce v medicíne na tému Lymfatické cysty po rozšírených operáciách na rakovinu krčka maternice a tela maternice

Ako rukopis

Vasilij Oleinik

Lymfatické cysty po rozšírených operáciách na rakovinu krčka maternice a tela maternice / kliniky, liečba, prevencia /.

Špecialita 14.00.14 - Onkológia

Abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidáta lekárskych vied

Práca bola vykonaná v Onkologickom výskumnom ústave. prof. H. H. Petrov, Ministerstvo zdravotníctva a zdravotníctva Ruskej federácie.

Školiteľ: Doktor lekárskych vied S.Ya. Maksimov

Vedecký konzultant: H.H. Simonov

Oficiálni oponenti: A.B. Semenovskiy Doktor lekárskych vied, profesor O.N. Volkov

Vedúca vedecká inštitúcia: Petrohradská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania.

Obhajoba dizertačnej práce bude prebiehať v roku 1996

_ hodín na zasadnutí odbornej rady K.

074.38.01. Onkologický ústav. prof. H. H. Petrova (189646, Petrohrad, Pesochny-2, Leningradskaya St., 68).

Práca sa nachádza v knižnici inštitútu.

Abstrakt je distribuovaný „^ (LLD 1996)

Tajomník odbornej rady, t

Doktor lekárskych vied EV Demin

Relevantnosť témy. Chirurgická metóda je jednou z vedúcich metód pri liečbe pacientov s rakovinou krčka maternice a najmä tela maternice, prvého a druhého klinického štádia vytvoreného pred začiatkom liečby. Radikálne odstránenie regionálnych lymfatických uzlín panvy (bežné, vonkajšie, vnútorné iliak a obturator) je jedným z kľúčových štádií rozšírenej hysterektómii pre rakovinu krčka maternice a tela maternice. Rozsiahle použitie v klinike priamej rádioaktívnej chromolimografie v sedemdesiatych až osemdesiatych rokoch minulého storočia prispelo k najkomplexnejšiemu odstráneniu regionálnych lymfatických kolektorov a zlepšeniu dlhodobých výsledkov chirurgickej a kombinovanej liečby (Bohman Ya.V., Wintergalter SF, Stengrevits AA, 1980; P., 1983, Vishnevskaya EE, 1984, Novikova LA, 1988).

V prípadoch, keď pacienti s rakovinou krčka maternice a tela maternice, ktorých primárny nádor je charakterizovaný symbolom T1b, frekvencia metastatických lézií panvových lymfatických uzlín dosahuje 16,0-20,0% a pri T2 až 30,0%. Päťročné miery prežitia závisia od radikálneho odstránenia regionálnych lymfatických uzlín. Preto opustenie jednotlivých metastatických lymfatických kolektorov počas operácie významne zhoršuje prognózu, pretože nádeje na účinnosť pooperačného ožiarenia v tejto klinickej situácii sú iluzórne vzhľadom na relatívnu rezistenciu lymfatických metastáz karcinómu maternice voči ožarovaniu (Bohman Ya.V., 1989). Všetky uvedené skutočnosti viedli k použitiu metód pre predoperačnú diagnostiku regionálnych metastáz, zlepšenie chirurgických techník a lymfografickú kontrolu radikálnej lymfadenektómie. Zvýšenie radikalizmu rozšírenej hysterektómie sa zároveň „nakupuje“ na úkor zvýšenia frekvencie komplikácií lymfadenektómie - retroperitoneálnych lymfatických cyst. Jeho originalita, ktorá sa objavila relatívne nedávno, je komplikáciou, že nezávisí od chýb chirurgickej techniky, ale priamo koreluje so stupňom radikality operácie.

Hoci bibliografia prác o chirurgickej liečbe pacientov s cervikálnym a maternicovým telom prekonala štvorciferné číslo, existuje len niekoľko publikácií o retroperitoneálnych lymfatických cystách (Bohman Ya.V., 1976; Vishnevskaya EE, 1980; Alpern M., Sandler M., Madrazo V., 1984) a mnohé aspekty týkajúce sa tejto závažnej komplikácie zostávajú kontroverzné.

Účel štúdie. Stanoviť frekvenciu retroperitoneálnych lymfatických cyst po rozšírenej hysterektómii u pacientov s rakovinou krčka maternice a maternice, faktory ovplyvňujúce ich vývoj, odôvodňujúce najvhodnejšie prístupy k ich diagnostike, liečbe a prevencii.

1. Určite výskyt retroperitoneálnych lymfatických cyst po rozšírenej hysterektómii pre rakovinu krčka maternice a maternice.

3. Vyhodnoťte variabilitu klinických semiotík lymfatických cyst, možnosť ich lokálnej a diferenciálnej diagnostiky, riziko vzniku sekundárnych komplikácií.

4. Určite indikácie pre konzervatívnu a chirurgickú liečbu lymfatických cyst, racionálnu operačnú taktiku.

5. Posúdiť klinickú účinnosť opatrení zameraných na prevenciu lymfatických cyst, vrátane prísneho stanovenia indikácií pre regionálnu lymfadenektómiu, použitia vákuovej drenáže retroperitoneálnych priestorov a techniky opúšťania „peritonizačných okien“.

6. Poskytnúť praktické odporúčania na prevenciu, diagnostiku a liečbu retroperitoneálnych lymfatických cyst.

Vedecká novosť. V tejto práci prvýkrát:

- bola zistená priama korelácia medzi predoperačným diaľkovým ožarovaním a frekvenciou vývoja lymfatických cyst;

- Bolo zistené, že radikálne odstránenie metastaticky postihnutých ilických skupín lymfatických uzlín s tvorbou konglomerátov a extracapsulárneho rastu metastáz zvyšuje riziko pooperačných lymfatických cyst;

- odôvodnené prístupy k prevencii lymfatických cyst: t

a) odmietnutie lymfadenektómie pri mikroinvazívnom karcinóme krčka maternice a minimálnej rakovine endometria;

b) zabezpečenie adekvátnej vákuovej drenáže retroperitoneálnych oblastí po regionálnej lymfadenektómii;

c) vytvorenie podmienok pre odtok lymfy z retroperitoneálnych oblastí do voľnej brušnej dutiny metódou "peritonizačných okien".

- Bolo zistené, že vývoj retroperitoneálnych lymfatických cyst je najčastejšou pooperačnou komplikáciou pokročilej hysterektómie pri rakovine krčka maternice a maternice;

- Pre včasnú diagnostiku lymfatických cyst sa odporúča, bez čakania na prejavenie sa klinických príznakov a najmä sekundárnych komplikácií (kompresia uretrov, abscesov), všetci pacienti podstúpiť echografiu iliakálnych oblastí a močových ciest v dňoch 7 - 9 po rozšírenej hysterektómii;

- Po radikálnej iliakálnej lymfadenektomii sa odporúčajú dva alternatívne prístupy na prevenciu lymfatických cyst:

b) vytvorenie "peritoneálnych okien" spájajúcich retroperitoneálne priestory s voľnou brušnou dutinou.

Schválenie práce. Dizertačné materiály boli prezentované na vedeckých konferenciách Výskumného ústavu onkológie. prof. H. H. Petrov, vedecká konferencia pôrodníkov a gynekológov v Baškortostane (1995), All-Russian konferencia "Nádory viscerálnych lokalizácií" (Tomsk, 1995) a vedecko-praktická konferencia venovaná 50. výročiu Petrohradského mestského onkologického centra (1996).

Publikácia. Na tému diplomovej práce boli publikované 4 príspevky.

Hlavné ustanovenia obrany.

1. Retroperitoneálne lymfatické cysty sú najčastejšie komplikácie (10,0–15,0%) rozšírenej hysterektómii pri rakovine krčka maternice a tela maternice.

Riziko tejto komplikácie sa zvyšuje s použitím predoperačného diaľkového ožarovania a viacnásobných metastáz v ileálnych lymfatických kolektoroch.

3. Použitie echografického vyšetrenia u všetkých pacientov na 7. až 9. deň po predĺženej hysterektómii vám umožňuje spoľahlivo diagnostikovať lymfatickú cysty.

4. Alternatívne spôsoby prevencie lymfatických cyst - vákuová drenáž retroperitoneálnych oblastí alebo vytvorenie "peritonizačných okien" medzi retroperitoneálnym priestorom a voľnou brušnou dutinou.

Rozsah a štruktúra diplomovej práce. Práca je prezentovaná na Chu stránkach písaného textu a obsahuje úvod, 4 kapitoly, záver, závery, praktické odporúčania a bibliografický index, vrátane 129 referencií.

domácej a zahraničnej literatúry. Text obsahuje s ^ tabuľky a 17 obrázkov.

Pracovný obsah Materiály a výskumné metódy.

V prvej fáze štúdie boli analyzované údaje o klinických a morfologických faktoroch charakterizujúcich primárny nádor a niektoré znaky chirurgického zákroku u 1093 pacientov s karcinómami krčka maternice a maternice, ktorí boli liečení na Onkologickom výskumnom ústave. prof. H. H. Petrov na obdobie rokov 1980 až 1994. Stanovujú sa nežiaduce kombinácie faktorov, ktoré zvyšujú riziko - riziko lymfatických metastáz. Medzi ne patria: vek nad 50 rokov, nízky stupeň diferenciácie nádoru, hĺbka invázie a významná lokálna distribúcia nádoru. Z celkového počtu 544 pacientov (49,8%) s karcinómom krčka maternice sa súčasne zistilo, že u 98 pacientov (18,0%) sa vyskytla histologicky zistená metastatická lézia lymfatických uzlín a z 54 9 pacientov (50,2%) s poškodením metastatických lymfatických uzlín maternice. zistené u 55 pacientov (10,0%).

Najťažšou a rozhodujúcou fázou chirurgickej liečby rakoviny krčka maternice a maternice je lymfadenektómia. Použitie lymfografie pred a po rozšírených hysterektómiách s cieľom objasniť dôkladnosť odstránenia regionálneho lymfatického aparátu bolo kontrolou radikálneho charakteru operácie. Lymfografia prispela k zvýšeniu lymfadenektómie, ktorá zase znížila frekvenciu recidív a zvýšených mier prežitia, zároveň však spôsobila rozvoj špecifickej komplikácie - retroperitoneálne lymfatické cysty, ktoré sú najčastejšie v štruktúre komplikácií po pokročilých operáciách rakoviny. maternice a maternice (tabuľka 1). Predmetom tejto štúdie bolo 126 pacientov s rakovinou krčka maternice a tela maternice, u ktorých bol pooperačný čas komplikovaný výskytom lymfatických cyst.

Uskutočnili sa klinické a morfologické porovnania faktorov charakterizujúcich primárny nádor karcinómu krčka maternice a maternice a ich nepriamy vplyv na výskyt pooperačných retroperitoneálnych lymfatických cyst.

Osobitná pozornosť bola venovaná analýze chirurgického zákroku v objeme typickej Wertheimovej operácie alebo vo variante rozšírenej hysterektómie a jej súvislosti s výskytom pooperačných lymfatických cýst, ako aj

účinok vzdialenej expozície na zvýšenie frekvencie indikovanej komplikácie.

Výskyt komplikácií veľvyslanca rozšírenej hysterektómie u pacientov s rakovinou krčka maternice a maternice

Komplikácie Počet pozorovaní%

Lymfatické cysty 126 11.5

Lymfostáza dolných končatín 64 5.9

Parametritis 61 5.6

Preháňanie pooperačnej rany 40 3.7

Uretero-vaginálna fistula 19 1.7

Obštrukcia hrubého čreva pri lepení 11 1.0

Sekundárne krvácanie 4 0.4

Peritonitída 3, 3

Bez komplikácií 765 69,9

Celkom 1093 100, 0

V diagnostickom pláne, z celkového množstva rôznych výskumných metód, ako najspoľahlivejšie a nemajú kontraindikácie na použitie, sa uprednostňuje metóda ultrazvukovej diagnostiky. Pri ultrazvuku orgánov retroperitoneálneho priestoru a malej panvy sa venovala pozornosť lokalizácii lymfatickej cysty, jej veľkosti, ako aj jej prepojeniu so susednými orgánmi.

Vyvinuté metódy prevencie lymfatických cyst, ako aj techniky chirurgického zákroku v prípade sekundárnych komplikácií lymfatických cyst.

Štatistická presnosť klinických údajov bola považovaná za rovnú 95,0% a bola určená s použitím hodnôt kvartálu t a CI.

Výsledky štúdie a ich diskusia.

Z 54 4 radikálne operovaných pacientov s rakovinou krčka maternice sa pooperačné retroperitoneálne lymfatické cysty vyskytli u 64 pacientov (11,8%) az 549 pacientov s rakovinou maternice, ktorí boli liečení v objeme rozšírenej extrudácie maternice - u 62 pacientov (11,3%). ).

Pri analýze údajov o stave lymfatických uzlín u pacientov s rakovinou krčka maternice a maternice komplikovaných pooperačným lymfatickým cystom sa zistilo, že frekvencia detekcie metastáz sa zvyšuje, keď je pooperačné obdobie komplikované výskytom lymfatických cyst (tabuľka 2.3).

Ak v celkovej skupine 544 pacientov s rakovinou krčka maternice je frekvencia metastatických lymfatických lézií 18,0%, potom u pacientov komplikovaných lymfatickou cystou dosahuje táto frekvencia 28,1% (p 89,9 10,1 100,0).

psch 78,2 21,8 100,0

8,8 + 1,3 19, 4 ± 5, 10,0 ± 1,3

Celkom 88,7 11,3 100,0

100,0 100,0 100, 0

gionické lymfatické uzliny s frekvenciou výskytu retroperitoneálnych lymfatických cyst po operácii (p 50 rokov 39 9 23,1 ± 6,7

Stupeň diferenciácie Highdiffer. 157 25 15,9 ± 2,9

Mierne sa líšia. 340 31 9,1 ± 1,6

Nizkodiffer. 47 8 17,0 ± 5,5

Forma exofytického rastu 298 31 10,4 ± 1,7

endofytické 190 21 11, 0 ± 2,3

zmiešané 56 12 21, 4 ± 5,4

p 1 cm 198 22 11,1 + 2,2

p 60 rokov 182 18 9,9 ± 2,2

Stupeň T1 469 44 9,4 ± 1,3

pred operáciou T2 80 18 22,5 ± 4,7

Vysoký rozdiel. 126 15 11,9 ± 2,9

Stupeň diff-Umerennodiffer. 315 28 8,9 + 1,6

Oplotenie Lowdiffer. 108 19 17,6 ± 3,7

do 0,5 cm 193 35 18,1 ± 2,8

Invázia 0,6-1,0 cm 125 14 11,2 ± 2,8

> 1 cm, 231 13 5,6 ± 1,5

Stav bez metastáz 494 50 10.1 + 1.3

lymfatická jediná meta- 21 4 19, 0 ± 8,6

kih nodes staza

Viacerý priestor 34 8 23,5 + 7,3

Spolu 549 62 11,3 ± 1,4

cysty. V tomto aspekte a nepriaznivej úlohe predoperačného diaľkového žiarenia nie sú žiadne pochybnosti. Čo je to

faktory, ktoré charakterizujú primárny nádor, ich možný účinok je nepriamy, pretože ich kombinácia určuje účinnosť na lymfatické metastázy.

Údaje uvedené v tabuľke 1 ukazujú, že v porovnaní s inými pooperačnými komplikáciami sú najčastejšie lymfatické cysty. Je ťažké posúdiť skutočnú frekvenciu tejto komplikácie, pretože v mnohých prípadoch nespôsobuje výrazné príznaky a nevyžaduje špeciálnu liečbu.

Typicky, u pacientov s rozvojom pooperačných lymfatických cyst, v počiatočnom období, telesná teplota zostala normálna, nebola žiadna bolesť a krvné parametre sa nezmenili. Zo 126 pacientov 90 (71,4%) telesnej teploty vôbec nevzrástlo, zvyšok po 8 dňoch po operácii vykazoval zvýšenie telesnej teploty nad 37,5 ° C a trval od troch do desiatich dní alebo viac, čo bolo spojené s inými alebo s inými pacientmi. pooperačných komplikácií alebo s prejavmi sekundárnych komplikácií lymfatických cyst. Vyskytli sa sťažnosti na tupú bolesť v dolnej časti brucha, ktorá buď vymizla, alebo bola progresívna. Súčasne bol v bočných častiach brucha zaznamenaný silný, mierne bolestivý opuch. Lymfostáza bola kombinovaná s lymfatickou cystou v 19,0% prípadov. U niektorých pacientov bola zistená horná tretina stehna, ktorá sa potom rozšírila do strednej tretiny a dolnej časti nohy, došlo k opuchu kože pubis, inguinálnych záhybov, veľkých a menej často malých stydkých pyskov.

Mnohé symptómy ochorenia sú spôsobené kompresiou orgánov cyst priľahlých dutín. Klinicky sa to prejavuje častým a bolestivým močením, rozvojom urodynamických porúch.

Výskyt ostrej bolesti v ileálnej oblasti, zvýšenie telesnej teploty, zmeny krvných parametrov (zrýchlená ESR, leukocytóza) v prítomnosti dlhodobej a asymptomatickej lymfatickej cysty často slúžia ako prvý klinický prejav jej infekcie a tvorby abscesov, čo zase vedie k ešte závažnejším ochoreniam. komplikácie.

V prítomnosti lymfatickej cysty u pacientov sa tvoria rôzne veľkosti pevne elastických, sedavých, zvyčajne bolestivých elipsoidných infiltrátov, ktoré sa nachádzajú v krídle ilia. Jeho veľkosť je od 5 do 20 cm a viac. Zo 126 pacientov s

87 (69,0%), priemer lymfatickej cysty bol až 8 cm, vo zvyšku prekročil 8 cm, veľké lymfatické cysty pri dolnom póle hlboko do panvovej dutiny, sú mediálne premiestnené do stredovej čiary brucha a obsadili jednu alebo druhú polovicu. V našom pozorovaní bola lokalizovaná ľavostranná lymfatická cysta u 59 (46,8%) pacientov, pravostranne u 43 (34,1%) pacientov, bilaterálnych u 24 (19,1%) pacientov. Pri vaginálnom vyšetrení v parametri, v projekcii ileálnych ciev, tesná elastická konzistencia odhalila hmotu podobnú nádoru, imobilnú av niektorých prípadoch kolísajúcu. Včasná diagnostika lymfatickej cysty umožňuje sledovať dynamiku ich rastu a zabrániť rozvoju komplikácií lymfatických cyst. Zo 126 pozorovaní bola diagnóza lymfatickej cysty stanovená na 7 - 9 dní po operácii 43 (34, 1%) pacientov, počas 10 - 13 dní - 31 (24,6%), na dni 14 - 20 - 30 (23,8%) ) a neskôr ako 20 dní - 22 (17,5%) pacientov.

Aby sa určila povaha obsahu lymfatickej cysty, je najúčinnejšia punkcia. Prepichnutie lymfatickej cysty sa môže uskutočniť dvoma spôsobmi - abdominálnym a vaginálnym. Pri prepichnutí lymfatickej cysty malej veľkosti môže ihla vstúpiť do brušnej dutiny alebo do spodných ilických ciev. U úplných pacientov sa ihla nedostane do cystovej kapsuly. Pri veľkom objeme lymfatickej cysty je nepraktické použiť punkciu na jej vyprázdnenie.

Na detekciu lymfatických cýst odporúča E. E. Vishnevskaya (1980) použitie röntgenových metód. Pomocou priamej nižšej lymfografie sa môže vytvoriť priame spojenie medzi výstupnými kolektormi retrocruralového zväzku a depotom kontrastnej látky v dutine vytvorenej medzi listami širokého väziva. Túto metódu však považujeme za pracnú a nie vždy uskutočniteľnú. Veľký význam má štúdium urologického systému v súvislosti so zhoršenou funkciou obličiek obličiek u väčšiny pacientov s lymfatickými cystami. Objasniť stav vezikugrafie v mechúre. Pri intravenóznej pyelografii je možné identifikovať striktúry uretrov, ich vytesnenie, všetky druhy deformácií alebo pyeloectáziu spojenú so zhoršeným odtokom moču. V niektorých prípadoch sú použiteľné metódy dvojito kontrastnej pneumocystiografie a vezikografie, pneumocystiografie a vylučovacej urografie a iné.

Štúdia nás presvedčila, že na včasnú detekciu lymfatických cyst je najúčinnejšia ultrazvuková štúdia, ktorá nie je pre pacientov zaťažujúca a ktorá, ak je indikovaná, je doplnená o röntgenové vyšetrenie obličiek a močových ciest. Použitie echografie umožňuje v neprítomnosti kontraindikácií tejto metódy výskumu odhaliť nielen malé objemy lymfatických cyst, ale aj zistiť dynamiku ich rastu, ako aj vplyv, ktorý má lymfatická cysta na orgány v blízkosti. Presnosť záverov o výsledkoch echografie v našich štúdiách bola 85,5%, rozdiely sa vyskytli v 14,5% pozorovaní (tab. B).

Echografické závery sa ukázali ako obzvlášť spoľahlivé. V lymfatických cystách sa koincidencia echografických a klinických údajov vyskytla v 96,4% prípadov.

Porovnanie ultrazvukových údajov s výsledkami klinickej štúdie pooperačných pacientov

Ultrazvukové údaje Celkový počet pacientov Vyšetrenie palpácie, punkcia

Počet 1 ± t. Počet% ± t

Lymfatická cysta 55 53 96,4 ± 2,5 2 3,6 ± 2,5

Norma alebo iné po operačných komplikáciách 21 12 57,1 + 10,8 9 42,9 + 10,8

Spolu 76 65 85, 5 11 14.5

V praxi to znamená, že po prijatí takéhoto záveru je bezpečné povedať, že existuje retroperitoneálna lymfatická cysta (p<0,002).

Pri diferenciálnej diagnóze je potrebné pripomenúť, že parametritída je často diagnostikovaná u pacientov s retroperitoneálnymi lymfatickými cystami, niekedy sa pooperačný lymfatický cyst považuje za recidívu nádoru v ileálnych lymfatických uzlinách a parametrickom tkanive. Vyskytli sa prípady, keď sa lymfatická cysta odobrala na retroperitoneálny hematóm a primárny absces. Úloha správnej diagnózy pooperačných lymfatických cyst je veľmi veľká. Ich včasné rozpoznanie eliminuje použitie neúčinných protizápalových liekov a radiačnej terapie, ktoré boli chybne použité

niekedy kvôli parametrickým infiltrátom alebo s podozrením na progresiu nádorového procesu, ktorý významne predlžuje čas detekcie ochorenia a celkový čas liečby.

Najnebezpečnejším na klinike lymfatických cyst je výskyt sekundárnych pooperačných komplikácií, ktoré v niektorých prípadoch vyžadujú núdzový chirurgický zákrok. Sekundárne komplikácie sú závislé od umiestnenia lymfatickej cysty, jej veľkosti, ako aj od včasnej diagnostiky lymfatických cyst a celkového stavu pacientov. Z celkového počtu 126 pozorovaní lymfatických cyst sa pozorovali symptómy kompresie ureteru u 19 (15,1%) pacientov (s rozvojom hydronefrózy u 10 a hlúpe obličiek u 3 pacientov), ​​pridaním infekcie a tvorbou retroperitoneálneho abscesu u 14 pacientov (11, 1%), pri jednom pacientovi (0,8%) sa vyskytlo krvácanie. Jednoduchá a spoľahlivá metóda ultrazvuku umožňuje nielen presne diagnostikovať lymfatickú cystu a vysledovať dynamiku jej rastu, ale môže tiež veľmi pomôcť pri diagnostike rôznych renálnych lézií.

Liečba retroperitoneálnych pooperačných lymfatických cyst môže byť konzervatívna alebo chirurgická, v závislosti od veľkosti lymfatických cyst a stavu susediacich orgánov. Z celkového počtu 126 pacientov sa u 75 (59,5%) pacientov použila konzervatívna metóda liečby (z toho 6 malo spontánne otvorenú spontánnu cysty), punkcia lymfatickej cysty bola vykonaná u 15 pacientov (11,9%) a chirurgický zákrok vyžadoval 36 (28,6%). ) pacientom (23 z nich bolo predtým prepichnutých lymfatických cyst). Observačné taktiky sú použiteľné pre malé (až 8 cm) asymptomaticky tečúce lymfatické cysty, ktoré nespôsobujú subjektívne poruchy a nevedú k zmenám v obličkách, močovom mechúre a iliakálnych cievach. Tieto Solos by však mali byť pod dohľadom lekára až do úplného vymiznutia kyslých útvarov pri súčasnej protizápalovej liečbe.

Najjednoduchším spôsobom liečby je prepichnutie lymfatickej cysty. Je dôležité, aby sa punkcia vykonala dovtedy, kým sa nakoniec nevytvorí hustá fibrózna sklerotická kapsula, ktorá po vyprázdnení dutiny nevypadne, to znamená v prvých dňoch po vytvorení lymfatickej cysty. Avšak punkcia ako terapeutická metóda je účinná len vtedy, keď sa vyvíjajú lymfatické cysty

rozmer až 8 cm. S ich väčšou hodnotou v relatívne krátkom čase dochádza k opätovnému hromadeniu tekutiny, zvyšujúcemu sa tlaku rastúcej cysty na močový mechúr, ureter a panvové žily, čo vedie k zhoršenej renálnej vylučovacej funkcii, dysurickým poruchám alebo výraznej limbostómii. U niekoľkých pacientov sme po prepichnutí do dutiny vložili subklavikulárny polyetylénový katéter a snažili sme sa dosiahnuť vákuovú drenáž, ale bez výraznejšieho účinku. Ak po 2-3 vpichoch sa lymfatická cysta nezmenší, potom by sa malo rozhodnúť o operácii, pretože aj relatívne malá retroperitoneálna lymfatická cysta môže spôsobiť ureterálnu stenózu.

Indikácie pre chirurgický zákrok možno považovať za pretrvávajúci edém dolných končatín so symptómami kompresie ilických ciev, príznakov črevnej obštrukcie, prítomnosti hydro- alebo pyelonefrózy a hnisania lymfatických cyst. V našich pozorovaniach bol chirurgický zákrok vykonaný u 36 (28,6%) zo 126 pacientov, z ktorých 14 malo infekciu lymfatickej cysty, 13 malo výrazné príznaky kompresie močovodu alebo začínajúcu hydronefrózu, pretrvávajúci edém dolných končatín bol pozorovaný u 7 pacientov a 2 pacienti. zvýšili sa znaky črevnej obštrukcie. Treba poznamenať, že u 11 zo 14 pacientov sa infekcia obsahu lymfatickej cysty vyskytla na pozadí sekundárneho hojenia pooperačnej rany prednej brušnej steny. Pri porovnávaní priemeru lymfatickej cysty a indikácií na chirurgický zákrok je možné vysledovať, že s priemerom väčším ako 8 cm, 25 pacientov z 39 (64,1%) podstúpilo otvorenie a odvodnenie lymfatickej cysty, ktorá je výrazne vyššia ako priemer lymfatickej cysty menej ako 8 cm (str<0,001). Можно заключить, что при больших размерах лимфатической кисты (более 8 см) консервативное лечение, включая повторные пункции и эвакуации содержимого кисты, недостаточно эффективны. В этих случаях следует не медлить с хирургической коррекцией указанного осложнения. Ранняя диагностика - до 9 дня после радикальной операции - существенно снижает риск операции при возникновении вторичного осложнения. Частота хирургического лечения лимфатической кисты при ранней диагностике составила 13,9%, тогда как установление диагноза лимфатической кисты позже 10 дней увеличивает эту цифру до 38,7% (р<0,05). Из этого следует, что нецелесообразно ожидать клинических проявлений лимфатической кисты, а затем предпринимать

objasňujúce štúdie. Je racionálnejšie pre všetkých pacientov na 7. až 9. deň po hysterektómii, bez ohľadu na klinické príznaky, vykonať ultrazvukové vyšetrenie malej panvy, obličiek a močových ciest. Konzervatívny a chirurgický spôsob liečby lymfatických cyst si nekonkuruje. Úspech týchto metód závisí od platnosti indikácií pre jeden z nich, správnosti a včasnosti ich implementácie.

Podstatou chirurgickej starostlivosti je otvorenie a odvodnenie cystickej dutiny. Operáciu drenáže lymfatických cyst možno uskutočniť extraperitoneálnym trans-abdominálnym alebo transvaginálnym prístupom. Transabdominálna drenáž sa vykonáva v polohe pacienta na chrbte. Šikmý rez pozdĺž N.I.Pirogov, 5-7 cm dlhý, pozdĺž najvýraznejšieho cystového povrchu, od stredu trieslového väzu smerom k prednej hornej bedrovej chrbtici, s odchýlkou ​​4 cm zvnútra, je nutné odrezať kožu, podkožné tkanivo a aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu. Potom je potrebné hlúpo zatlačiť vlákna vnútorného šikmého svalu do priečnej fascie, nájsť cysty a prerušiť ich na mieste pocitu. Ihla by sa nemala odstraňovať, ale mala by sa používať ako ukazovateľ miesta vpichu. Kapsula sa môže otvoriť až po objavení sa lymfy v injekčnej striekačke. Incízia kapsuly cysty sa najlepšie robí šikmo, najskôr malým. Do nej sa vloží prst, vykoná sa revízia cystovej dutiny, oddelia sa adhézie medzi malými bunkami. V prípade potreby môžete zväčšiť rez smerom k záhybu. Po odstránení zvyškov obsahu sa odporúča utrieť vyprázdnenú dutinu suchým gázovým tampónom a ošetriť jódovou tinktúrou a alkoholom. Potom je potrebné vložiť gumovú drenáž a gázovú podložku do dutiny cysty. Potom sa vykoná marsupializácia. Steny cysty sú zošité hodvábnymi ligatúrami k rozrezanej aponeuróze vonkajšieho šikmého brušného svalu, ktorý zabraňuje predčasnému uzavretiu odtoku lymfy z cystovej dutiny, čo zabraňuje jej opätovnému výskytu. Brušná rana, okrem miesta odvodnenia a odstránenia tampónu, by mala byť zošitá vo vrstvách. Stlačením drenáže je možné regulovať elimináciu obsahu lymfatickej cysty pri jej akumulácii. Od tretieho dňa po operácii sa má tampón postupne utiahnuť a nakoniec odstrániť na 7. až 8. deň. V dutine cysty v nasledujúcom období môžete nechať gumovú trubicu. Cysta sa postupne stáva prázdnou a na jej mieste zostávajú cikorové fúzie, ktoré sa časom rozpúšťajú. nie

včasné odstránenie tampónu alebo drenáž cystovej dutiny len jednou drenážnou trubicou môže viesť k predčasnej adhézii okrajov rany a re-generácii cyst. Z 36 pacientov liečených lymfatickými cystami sa v 33 (91,7%) operácia vykonala s transabdominálnym prístupom a iba 3 (8,3%) s transvaginálnym prístupom. Ako je vidieť, transabdominálny prístup je silne zvýhodnený. Dôležitou vlastnosťou operácie je, že v žiadnom prípade by sme sa nemali snažiť úplne oddeliť a odstrániť cystovú kapsulu. Faktom je, že takzvaná cystová kapsula je dobre reprezentovaná len v jej hornej a prednej časti. Zadná stena lymfatickej cysty je v podstate reprezentovaná hlavnými cievami panvy a spodnou stenou steny mechúra. Preto pokus o odstránenie celej lymfatickej cysty môže viesť k poraneniu močového mechúra (ako tomu bolo v prípade 1 pozorovania) a ilickej žily, zastaveniu krvácania, z ktorého môže byť za stanovených podmienok spojené veľké technické ťažkosti. Účelom operácie je teda iba otvorenie, marsupializácia a adekvátna drenáž lymfatickej cysty. Vo všeobecnosti boli všetci pacienti, ktorí boli liečení konzervatívne alebo operatívne na lymfatické cysty, prepustení z nemocnice v stave klinického zotavenia a ich miery prežitia sa významne nelíšili od pacientov, ktorí neboli komplikovaní tvorbou lymfatickej cysty.

Analýza faktorov ovplyvňujúcich riziko lymfatických cyst ukazuje, že sa najčastejšie vyvíjajú v prípade viacnásobných metastáz v regionálnych panvových uzlinách, ale zároveň často v mikroinvazívnej rakovine s neprítomnosťou lymfogenných metastáz. V našich pozorovaniach splnilo 37 pacientov minimálnu rakovinu endometria a mikroinvazívny karcinóm krčka maternice. Prvým smerom k zníženiu frekvencie pooperačných lymfatických cyst je dôkladná klinická a morfologická identifikácia počiatočných foriem karcinómov krčka maternice a maternice (Maksimov S.Ya, 1994), šetriacich metód operácií, ktoré vylučujú možnosť tejto komplikácie. Na druhej strane, opustenie mnohých, hoci nie zväčšených, uzlov, ktoré môžu potenciálne obsahovať metastázy, vedie k rozvoju regionálnych relapsov. Je zrejmé, že voľba medzi dvoma nebezpečenstvami: progresiou lymfatických metastáz alebo komplikáciou regionálnej lymfadenektómie by mala byť rozhodujúca preferencia radikálnej chirurgie. Súčasne, pri dodržaní tejto zásady, v niektorých prípadoch je možné

na individualizáciu techniky lymfadenektómie. Čo sa týka výskytu lymfatických cýst, v skupine pacientov bez regionálnych metastáz je pozoruhodná úloha odstránenia lymfatickej uzliny Pirogov-Cloquet-Rosenmüller pri hysterektómii. Nachádza sa pod ingvinálnym ligamentom, je hranicou medzi hlbokými femorálnymi a externými iliakálnymi skupinami a hrá dôležitú úlohu v toku lymfy z dolných končatín. Izolované metastázy rakoviny krčka maternice a tela maternice sa v tomto uzle nikdy nevyskytujú (len retrográdne, s blokmi prekrývajúcich sa kolektorov iliakov). Z 85 pacientov s neprítomnosťou lymfatických metastáz sa lymfatické cysty vyvinuli po chirurgickom zákroku v 10 (11,8%) a v 9 z nich boli do bloku tkaniva odstránené Pirogov-Cloquet-Rosenmullerove uzliny. Neskôr sme dospeli k záveru, že ak sa počas operácie ilické skupiny lymfatických uzlín zdajú byť negatívne (v niektorých prípadoch môžu byť pochybnosti vyriešené urgentným histologickým vyšetrením), potom by sme sa mali zdržať odstraňovania uzlov umiestnených pod trieslovým väzivom. S takou taktikou (nasledujúcich 82 pozorovaní s negatívnymi histologickými údajmi vzdialených lymfatických uzlín) bol vývoj lymfatických cyst pozorovaný len v 2 (2,4%) pozorovaniach. Preto voľba adekvátneho množstva lymfadenektómie, bez toho, aby sa vzdala túžby po radikálnej operácii, môže v niektorých prípadoch zabrániť rozvoju lymfatickej cysty.

Štúdia patogenézy týchto závažných komplikácií a vyhodnotenie podmienok vedúcich k ich vzniku umožnili stanoviť, že prevencia lymfatických cyst by sa mala obmedziť najmä na rozsiahlu drenáž retroperitoneálnych priestorov. Odvodnenie poskytuje odtok rany, ktorý sa zvyčajne akumuluje vo významných množstvách pozdĺž rozrezaných lymfatických ciev a uzlín v prvých 5-10 dňoch po operácii. Vakuovú drenáž možno použiť na prevenciu pooperačných lymfatických cyst. Posledne menovaný sa vykonáva umiestnením dvoch polyetylénových rúr do priestorov zabru pneumatiky na 2 - 3 dni. Skúmavky sú vyvedené cez vagínu a fixované katgutovými ligatúrami umiestnenými na bočných stenách vagíny. Zariadenie Bobrov alebo polyetylénové zariadenie na aktívne odsávanie tekutiny z rany je pripojené na skúmavky. Počas stanoveného času sa cez drenáže odsaje 150-450 ml seróznej hemoragickej tekutiny. Nežiaduce pri vysávaní

drenáž je skutočnosť, že keď tlak vytvorený aparátom klesá, nové lymfatické časti aktívne vstupujú do uzavretej dutiny v retroperitoneálnom priestore zo skrížených lymfatických ciev. Okrem toho rúrky na jednej strane rozdeľujú povrchy rany a podporujú existenciu dutiny, na druhej strane sa na tkanivo pôsobí mechanickým podráždením tkaniva a tým sa zvyšuje sekrécia. V poslednom čase sa na prevenciu lymfatických cýst použil spôsob čiastočného zošitia dutiny vytvorenej v mieste vyrezania cirkulačného tkaniva a ileálnych lymfatických kolektorov. Na tento účel sa pred peritonealizáciou listov širokých väzov prešíva jednotlivými šijacími stehmi pozdĺž ich celej dĺžky k takzvanému NeorBoaz. Fixácia peritoneum umožňuje výrazne obmedziť veľkosť dutiny v retroperitoneálnom priestore a tým eliminovať jeden z faktorov, ktoré prispievajú k výskytu lymfatických cyst. Základom tejto metódy prevencie lymfatických cyst je odmietnutie hluchej peritonizácie a opustenie „peritonizačných okien“ na oboch stranách. Výsledkom je, že retroperitoneálne priestory v projekcii regionálnej lymfadenektómie sú spojené s voľnou brušnou dutinou a lymfa sa vstrebáva cez parietálne peritoneum. V procese aplikácie tejto jednoduchej metódy sú odhalené dve kontraindikácie: absencia konglomerátov metastatických lymfatických uzlín (aby sa zabránilo infekcii dutiny brušnej) a chybná hemostáza, pri ktorej tvorba vákua v zóne lymfadenektómie zastaví krvácanie. V tabuľke 7 sú uvedené údaje o výskyte pooperačných lymfatických cyst v porovnaní s opatreniami na ich prevenciu.

Porovnanie preventívnych opatrení u pacientov s rakovinou krčka maternice a tela maternice a výskyt pooperačnej retroperitoneálnej liečby t

Profylaktické nie sú komplikované komplikované Lim - Total

Lymfatické komplikácie pri operačnom zákroku panvových orgánov u žien, ich prevencia a liečba

Lymfatické komplikácie pri operačnom zákroku panvových orgánov u žien, ich prevencia a liečba

Ako rukopis

Lymfatické komplikácie pri operačnom zákroku panvových orgánov u žien, ich prevencia a liečba

diplomovú prácu

kandidát na lekárske vedy

Práca bola vykonaná na Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania "Moskovská štátna zdravotnícka a zubná univerzita" (rektor - ctený lekár Ruskej federácie, doktor medicíny, profesor) Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Doktor medicíny, MARCHENKO

Profesorka Anna Ivanovna

Lekár lekárskych vied JAREMA

Profesor Vladimir Ivanovič

Doktor medicíny, IVANOV

Profesor Peter Alekseevich

Doktor medicíny, VTORENKO

Profesor Vladimir Ivanovič

Hlavná inštitúcia: Ruské vedecké centrum chirurgie s názvom. Akademik RAMS

Obrana sa uskutoční 3. marca 2009 o 14.00 hod. Na zasadnutí dizertačnej rady D 208.041.02 na Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania MGMSU MZ a SR RF. Adresa: / 1.

Disertačnú prácu možno nájsť v knižnici univerzity a.

Abstrakt je odoslaný dňa ___ február 2009

Vedecký tajomník dizertačnej rady,

MD

Profesor B. M. URTAEV

VŠEOBECNÝ OPIS PRÁCE

Relevantnosť štúdie. Problém pooperačných komplikácií spojených s poruchou lymfatického drenážneho systému je jedným z najťažších a ďaleko od vyriešených problémov v chirurgii, gynekológii a onkológii (Peterson H. B. et al., 2001). Je zrejmý zvýšený záujem o štúdium väzieb lymfatického lôžka vnútorných ženských pohlavných orgánov z dôvodu praktickej potreby poznať tento problém pre potreby klinickej chirurgie (1999 - 2007; 2007; et al. 2007; 2007; 2007).

Nízke osvetlenie tohto problému v literatúre upozorňuje, hoci takéto komplikácie sa vyskytujú v 3 - 10% pozorovaní po operáciách, vyznačujú sa dlhým priebehom a nemajú všeobecne akceptovanú taktiku udržiavania týchto pacientov.

Kvôli podceneniu anatomických a funkčných znakov lokálnych tkanív a neadekvátnemu výberu objemu rekonštrukčných operácií na panvových orgánoch, je problémom rozvoj závažných pooperačných komplikácií (seróm, lymfohorea, hematóm) [a 2002;, 2003;, 2004;, 2006;, 2008].

Predvídateľnosť pooperačných lokálnych komplikácií spojených s fungovaním lymfatického drenážneho systému (seróm, edém, lymfohorea a lymfhostáza) je ťažká z dôvodu nedostatku širokých možností vizualizácie hlavných ciest lymfatickej drenáže v chirurgickej oblasti (1988).

Vedecká literatúra poskytuje len čiastkové informácie o lymfatických cievach tejto oblasti a je hlavne experimentálna, nie je prispôsobená požiadavkám funkčnej diagnostiky v chirurgii. Údaje o prítomnosti a priebehu lymfatických ciev môžu nepochybne prispieť k adekvátnemu výberu a lokalizácii rezu a samotnej technike operácie (2008).

Je zrejmé, že pri rôznom stupni fungovania lymfatického drenážneho systému nemôže ani zachovanie dostatočne veľkých ciev zaručiť spoľahlivosť kompenzácie lymfatickej drenáže v chirurgickej oblasti (2006).

Doteraz však nebola študovaná úloha lymfatického drenážneho systému vnútorných genitálií pri vývoji pooperačných lymfatických komplikácií a odporúča sa pokračovať v štúdiách v tomto smere (et al. 2006; Polk H. 2000).

Napriek veľkým pokrokom v modernej medicíne je problém pooperačných lymfatických komplikácií u gynekologických pacientov jednou z najdôležitejších úloh chirurgie (2007; 1998; 1999; 2001; 2006; Barbosa S., 1998; Macasaet M. 1999, Brockmann S., 2001, Nomura, R. M. a kol., 2004).

To všetko určuje potrebu hľadania nových, účinných metód liečby a prevencie lymfatických komplikácií u žien operovaných na vnútorných genitáliách a panvových orgánoch (et al., 2006; 2003; 1997; Marindole J.L., 2002).

Všetky uvedené skutočnosti určujú potrebu vedeckého výskumu anatómie a funkcií lymfatického systému genitálií u žien s nádormi panvových orgánov pred a po chirurgických zákrokoch.

Účel štúdie

Vyvinúť metódy prevencie a liečby lymfatických komplikácií pri intervenciách na panvových orgánoch u žien s prihliadnutím na intra- a pooperačné zmeny lymfatického drenážneho systému.

Ciele výskumu

1. Študovať úlohu lymfatického drenážneho systému u žien s nádormi panvových orgánov pri rozvoji pooperačných lymfatických komplikácií.

2. Identifikovať príčiny, ktoré viedli k rozvoju pooperačných lymfatických komplikácií pri zákrokoch vykonaných pre novotvary panvových orgánov u žien.

3. Určiť faktory ovplyvňujúce závažnosť rozvinutých lymfatických komplikácií u pacientov operovaných na nádorové ochorenia panvy.

4. Vyvinúť metódy prevencie a liečby pooperačných komplikácií lymfatického pôvodu u žien operovaných na vnútorných genitáliách a preukázať indikácie použitia navrhovaných metód v klinickej praxi.

5. Vykonať komparatívnu klinickú analýzu okamžitých výsledkov získaných pri liečbe lymfatických komplikácií spojených s poškodením lymfatickej drenáže u žien v skorom pooperačnom období.

Vedecká novosť výskumu

Boli študované zmeny v lymfatickom lôžku maternice, prívesky a väzy vnútorných ženských pohlavných orgánov, ktoré majú výrazné individuálne rozdiely.

Anatomické a topografické zdôvodnenie úlohy lymfatického systému vnútorných genitálií pri rozvoji takýchto pooperačných komplikácií u pacientov s nádormi panvových orgánov, ako sú serómy, edémy, lymfohorea, lymfhostázy a lymfocyty. Znalosť topograficko-anatomických zmien v lymfatickom systéme vnútorných genitálií je najdôležitejším a rozhodujúcim faktorom pri operáciách uskutočňovaných pre nádory maternice a jeho prírastky.

Podľa klinických, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií sa uskutočnilo komplexné posúdenie účinnosti lymfocytov-úsporných a lymfo-angiostatických operácií, ako aj lymfostatickej liečby s dikynónom u chorých žien s novotvarmi panvových orgánov.

Študoval sa vplyv lymfangiopatických a lymfangiostatických operácií na dynamiku pooperačného obdobia u žien operovaných na nádory panvových orgánov.

Zistilo sa, že v prevažnej väčšine prípadov u pacientov s nádormi maternice a jej prírastkov, berúc do úvahy navrhovanú techniku, sa komplikácie vyskytujú menej často a v pooperačnom období postupujú ľahšie.

Praktický význam

1. Vyvinula sa technika lymphoangi-úsporných a lymfangiostatických operácií, ako aj princípy lymfatickej terapie dikynom pri komplexnej liečbe žien s nádormi maternice, končatinami a cirkulačným priestorom.

2. Klinický materiál bol hodnotený z hľadiska účinnosti lymfoangiopatickej a lymfatickej operácie v porovnaní s tradičnými chirurgickými zákrokmi.

3. Získané pozitívne výsledky liečby pacientov s novotvarmi panvových orgánov môžu zabrániť a znížiť počet pooperačných lymfatických komplikácií, ako sú seróm, edém, lymfohorea, lymfhostáza a lymfocyty.

Hlavné ustanovenia obrany

1. Charakteristiky anatomickej štruktúry a individuálnych rozdielov v lymfatickom lôžku panvových žien a ich nedostatočné pochopenie operatívnymi chirurgmi v genéze pooperačných lymfatických komplikácií (seróm, edém, lymfohorea, lymfhostáza a lymfocyt).

2. Boli stanovené príčiny výskytu pooperačných lymfatických komplikácií, boli vyvinuté metódy lymphoangi-úspory a lymfo-angiostatické operácie, ako aj princípy lymfatickej terapie s ditsinonom a ich relatívna účinnosť.

3. Použitie lymfangiopatických a lymfangiostatických chirurgických zákrokov v spojení s endolymfatickou liekovou terapiou ditsinonom v kombinácii s laserovým ožarovaním pri komplexnej liečbe žien s nádormi vnútorných pohlavných orgánov prispieva k dosiahnutiu trvalého klinického a laboratórneho účinku, znižuje počet pooperačných komplikácií a periód liečby v nemocnici.

4. Metóda uchovávania lymfocytov a lymfatických operácií má oproti tradičným metódam chirurgickej liečby rozsiahlych nádorov vnútorných pohlavných orgánov žien a cirkulujúceho priestoru pri dosahovaní celkového klinického účinku, schopnosti vyhnúť sa lymfatickým komplikáciám a dosiahnuť lepšie dlhodobé výsledky významné výhody.

Schválenie práce

Hlavné ustanovenia práce boli nahlásené a diskutované na:

1. Kongres ruských lymfológov (Moskva, 2003);

2. II. Kongres ruských lymfológov (Petrohrad, 2005);

3. III. Kongres ruských lymfológov (Moskva, 2008);

4. Medzirezortná vedecko-praktická konferencia oddelení nemocničnej chirurgie, operatívnej chirurgie a topografickej anatómie, anestéziológie a resuscitácie, medicíny katastrof, patologickej anatómie, laboratória klinickej a experimentálnej chirurgie OKM NIMSI Moskovská štátna lekárska a zubná univerzita, laboratórium klinickej lymfológie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania od 23. január 2009.

uverejnenie

Na tému dizertačnej práce boli publikované 3 vedecké články v časopisoch, ktoré sú obsiahnuté v „Zozname odborných vedeckých časopisov a publikácií, v ktorých by mali byť publikované hlavné vedecké výsledky dizertačných prác pre doktorandov a kandidátov vedy“.

Realizácia výsledkov práce v praxi

Vyvinutá metóda sa používa pri komplexnej liečbe žien s nádormi vnútorných genitálnych a panvových orgánov v mestskej klinickej nemocnici № 40 Moskovského zdravotníckeho oddelenia. Hlavnými ustanoveniami práce sú prednášky a praktické cvičenia na Katedre nemocničnej chirurgie LF a Katedra operačnej chirurgie a topografickej anatómie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity.

Rozsah a štruktúra diplomovej práce

Práca bola vypracovaná na 132 stranách písaného textu a obsahuje: úvod, prehľad literatúry, tri kapitoly vlastného výskumu, záver, závery a praktické odporúčania. Práca je ilustrovaná 3 diagramami, 17 tabuľkami, 22 obrázkami.

Index literatúry obsahuje 256 zdrojov, z toho 133 domácich autorov a 123 zahraničných.

Na vyriešenie stanovených cieľov bola vykonaná komplexná vedecká štúdia na základe anatomických údajov o panvovom lymfatickom drenážnom systéme u 33 žien (náhle zomrelo 25 mŕtvych, u 8 žien boli v priebehu chirurgického zákroku vyšetrené uterinné komplexy maternice, experimentálne štúdie (7 psov) a klinické pozorovania. 118 žien s rôznymi novotvarmi maternice a cirkadiánnym priestorom.

Topograficky, anatomicky a funkčne, lymfatický systém ženských pohlavných orgánov má výraznú špecifickosť, ktorá sa týka tak vnútromaternicovej štruktúry, ako aj toku lymfy a umiestnenia regionálnych lymfatických uzlín.

Anatomická štúdia cievneho lôžka maternice a cirkulujúceho priestoru sa uskutočnila použitím tradičných techník s použitím farebných kontrastných hmôt. Po prvé, lymfatické lôžko bolo injikované modrou hmotou Gerota, potom boli žily naplnené žltým farbivom stroncia alebo olovnatou bielou a potom boli artérie naplnené červeným kadmiom.

Topograficko-anatomické črty panvového lymfatického drenážneho systému boli skúmané najneskôr 12 hodín po smrti na 25 nefixovaných telách žien, ktoré zomreli na nehody alebo náhle uhynuli. Študovaný materiál bol rozdelený do dvoch skupín: prvá skupina zahŕňala 11 žien v reprodukčnom veku (21 až 36 rokov); v druhej skupine - 14 žien po menopauze (vek 56 - 75 rokov).

V lymfatickom drenážnom systéme uterinného komplexu u žien prvej skupiny sa zistilo, že objemová hustota lymfatického lôžka je takmer dvakrát vyššia ako v druhej skupine. Smyčky lymfatických kapilár boli hladké, lymfatické cievy mali jasné kontúry s výraznými štruktúrami chlopní tvoriacich lymfangióny. Jednotlivé lymfatické cievy boli rozšírené, čo mohlo byť spojené s nadchádzajúcou menštruáciou.

V materiáli postmenopauzálnych žien (druhá skupina) sa zistilo, že lymfatické cievy boli fragmentované, v ich stenách boli pozorované výrazné kŕčové výčnelky, počet ciev a plexusov bol v stave desolácie, dystrofie a sklerózy.

Potvrdzuje sa, že lymfatické cievy z maternice prechádzajú niekoľkými smermi: zo zadnej steny dna a tela maternice, vaječníkov a vajíčkovodov lymfatických ciev, ktoré sú sprevádzané prítokmi vaječníkových žíl, prítokov vaječníkov a tubálnych prítokov maternicových žíl v hrúbke horného voľného okraja širokej škáry. väzy maternice do obehu, vonkajšieho, spoločného iliaku a potom do bedrových lymfatických uzlín; z prednej laterálnej steny dolnej a hornej časti maternice, ako aj intramurálnych častí vajíčkovodov, lymfatická tekutina preteká lymfatickými cievami, ktoré nasledujú za okrúhlymi väzmi maternice k povrchovým trieslovým lymfatickým uzlinám, čo je najdôležitejším a rozhodujúcim faktorom pri operáciách na panvových orgánoch.

Významné zmeny v topografickej anatómii lymfatického systému v panvovej dutine sa vyskytujú počas vývoja rôznych nádorov maternice a cirkulačného priestoru, ako aj v dôsledku adhézií (študovalo sa 8 vzdialených prípravkov: 3 lieky po hysterektómii v dôsledku myómy maternice, 5 maternicových komplexov odstránených pri rakovine krčka maternice maternice po operácii Wertheim), ktorá významne ovplyvňuje nielen anatómiu, ale aj funkciu lymfatickej drenáže maternice a jej končatín, močového mechúra, konečníka a dolných končatín. Takéto výrazné topograficko-anatomické poruchy panvového lymfatického drenážneho systému spôsobili neúmyselné poškodenie lymfatických ciev počas operácií a vývoja imparai. Intenzita lymfohorey závisela od veľkosti skrížených lymfatických ciev. Týchto 8 žien po odstránení uterinného komplexu odhalilo poškodenie lymfatických ciev v pooperačnom období, čo malo za následok nasledujúce komplikácie: serómy (4), intraabdominálnu lymfhorea (3) v dôsledku integrity lymfatických ciev a lymfhostázy dolných končatín (1) spojených s ligáciou hlavného zberača bedrovej lymfatickej cievy.

Je známe, že lymfa koaguluje oveľa pomalšie ako krv, ktorá je spojená s veľmi nízkym obsahom krvných doštičiek a koagulačných faktorov I, II, V, VII, VIII, IX, X a XIII. Porovnaním tohto faktu s prítomnosťou poškodených lymfatických ciev v lymfatických cievach v našej štúdii sme sa rozhodli uskutočniť experiment na psoch, ktorým sa podáva ditsinona priamo do lymfatického lôžka, aby sa po mechanickom poškodení zberných lymfatických ciev v panve znížil únik lymfy.

Endolymfatická lymfatická liečba založená na mechanizme koagulácie monocytov a makrofágov bola študovaná u 7 outbredných psov. Podal sa dicineón - 1 ml (5 mg).

Pri endolymfatickom podávaní dicyknónu bolo pozorované maximálne zvýšenie koagulačného potenciálu krvi a lymfy medzi 6 a 12 hodinami od okamihu prvej injekcie lieku do lymfatického lôžka, s intravenóznym podaním ditsinony - v prvých 2 hodinách.

Avšak napriek skorším obdobiam zmien v systéme hemostázy po intravenóznom podaní Ditsinony, v časovom intervale medzi 12 a 24 hodinami sa hlavné indikátory koagulácie dostanú do pôvodného stavu. S endolymfatickým podávaním tohto liečiva pretrváva vysoký koagulačný potenciál lymfy aj po 24 hodinách od okamihu podania.

S ohľadom na vyššie uvedené je možné poznamenať, že farmakodynamika dikynónu vzhľadom na účinok na hemostázový systém je odlišná od endolymfatického a intravenózneho podávania týchto liečiv. Vplyv na hemostatický systém s endolymfatickým podávaním lieku je dlhší.

Údaje získané v experimente na psoch teda naznačujú zvýšenie koagulácie lymfy s endolymfatickým podávaním v porovnaní s intravenóznym podaním, čo viedlo k použitiu ditsinony na klinike na účely lymfmpázy.

Na riešenie úloh stanovených na klinike bolo do štúdie zahrnutých 118 pacientok operovaných na panvové neoplazmy na chirurgických a onkologických oddeleniach Mestskej klinickej nemocnice č. Hlavnú skupinu tvorilo 55 pacientov s novotvarmi panvy, ktoré z hľadiska komplexnej terapie vykonávali prevenciu a liečbu lymfologických komplikácií s použitím lymfangi-úsporných a lymfangiostatických chirurgických zákrokov, ako aj anti-lymfocytov. V porovnávacej skupine, ktorú tvorilo 63 žien, sa uskutočnila štandardná liečba. Za antibiotickú liečbu sme považovali v kombinácii s chirurgickou liečbou, ktorá zahŕňala radikálne odstránenie nádorov panvových orgánov, ako tradičnú liečbu. Všetky ženy v týchto skupinách boli porovnateľné vo veku a so stanovenou diagnózou novotvaru panvových orgánov (tabuľka 1).

Distribúcia pacientov podľa veku

Ako vyplýva z tabuľky 1, ⅔ pacienti tvorili osoby v produktívnom veku - 1%) ženy mladšie ako 60 rokov. Priemerný vek pacientov v uvedených skupinách bol 48 ± 3,3 roka.

Na diagnostiku sme použili súbor výskumných metód: anamnestický, klinický, laboratórny, mikrobiologický, imunologický a imunopatomorfologický, ako aj ultrazvuk, röntgenové vyšetrenie (CT, irigoskopia, urografia), chromanová angiografia, kontrastná lymfocytológia, lymfocytóza, lymfocystografia. Komplex použitých prieskumných metód umožnil objektívne zhodnotiť stav chorých žien, určiť prítomnosť patologického procesu vnútorných genitálií a retroperitoneálneho priestoru malej panvy: endometriózy (9), myóm maternice (21), rakoviny maternice (29), rakoviny krčka maternice (23), rakoviny vaječníkov (19), sarkóm maternice (6), torzia vaječníkov cyst (7) periférne nádory peritoneum (3), rakovina konečníka (1); a určiť objem poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti týmto pacientom: exspirácia maternice s príveskami (14), extrudácia maternice bez prídavkov (18), Wertheimova operácia (25), extrudácia maternice s odstránením omentu (13), supravaginálna amputácia maternice (32), ovariektómia (13), odstránenie retroperitoneálnych nádorov (3), exstirpácia konečníka (1).

Prítomnosť anatomického spojenia rozvinutej siete lymfatických ciev a lymfatických uzlín panvovej oblasti a brušných orgánov slúžila ako anatomické a patogenetické pozadie 48 lymfatických komplikácií pri operáciách na panvových orgánoch u žien pre novotvary vnútorných pohlavných orgánov a obehového priestoru. Medzi lymfatickými komplikáciami v našej štúdii sme pozorovali nasledovné: seróm - v 17, lymfokista - v 12, lymfohorea - v 17, lymfmpáza - u 2 žien (tabuľka 2).

Lymfatické komplikácie chirurgických zákrokov na panvových orgánoch u žien

Extirpácia maternice s príveskami

Extirpácia maternice bez prídavkov

Supravaginálna amputácia maternice

Vytiahnutie maternice s odstránením žľazy

Odstránenie retroperitoneálnych nádorov

Rektálna exstirpácia

Hlavným dôvodom vzniku lymfatických komplikácií bolo poškodenie lymfatických ciev počas chirurgických zákrokov v dôsledku výrazných zmien v topografickej anatómii lymfatického systému panvy v dôsledku nádorového procesu, náhodnej ligácie hlavných lymfatických ciev a nedostatku ligácie poškodených ciev. Závažnosť lymfatických komplikácií závisela od: objemu operácie, ťažkostí s vizualizáciou miest poškodenia zberných lymfatických ciev a stupňa poklesu reológie samotnej lymfy.

Počas rozsiahlych operácií na panvových orgánoch sa spravidla odstráni významné množstvo tukových tkanív spolu s lymfatickými uzlinami umiestnenými pozdĺž iliakálnych ciev, v oblasti ischectectal a obturator fossae, ako aj pozdĺž pupartového väziva (obr. 1).

Obr. 1. Odstránenie tukového tkaniva spolu s lymfatickými uzlinami pozdĺž iliakálnych ciev

1 - ureter, 2 - vnútorná ileálna artéria a žila, 3 - cievacie cievy a nerv

Po získaní listov parietálneho peritoneu sa v mieste excízie tkaniva celulózy v oblastiach steny vytvorí voľný priestor vo forme uzavretej dutiny, v ktorej sa môžu hromadiť periférne a intermediálne lymfy. Pri dlhodobom prijímaní lymfy v dutine sa fibrín usadzuje a vytvára sa spojovacia kapsula, z ktorej sa tvorí stena lymfatickej cysty. Konečná tvorba lymfatických cyst sa vyskytla v dňoch 21-28 po operácii (Obr. 2).

Obr. 2. Typ lymfatickej cysty zvnútra s lymfocytickou kosou.

1 - kolektorová lymfatická cieva v retroperitoneálnom priestore malej panvy, krížená počas operácie Wertheim

Intraabdominálne lymfatické komplikácie sprevádzali symptómy dysfunkcie susedných orgánov (3), hnisanie (4), silná bolesť (6), horúčka (28), edém dolných končatín (15), črevná obštrukcia (2), pyelonefróza (1) a tvorba črevné adhézie (2).

Aby sme sa vyhli rozvoju pooperačných lymfatických komplikácií (šedá, lymfohorea, lymfocyt a lymfmpáza), vykonali sme preventívne opatrenia už počas chirurgického zákroku.

Program prevencie pooperačných lymfatických komplikácií vychádzal z analýzy a vyhodnotenia výsledkov anatomických, experimentálnych a klinických štúdií a bol vyjadrený v drenáži retroperitoneálneho priestoru cez okrúhle väzy maternice (24), odtok retroperitoneálneho priestoru cez spodný uhol pooperačnej rany (26), odtok retroperitoneálneho priestoru cez pahýľ vagíny (5), v drenáži tampónu retroperitoneálneho priestoru (4), odmietnutie kontinuálnej peritonealizácie (12), odmietnutie Publikované všeobecne od peritonization (6) pracovné limfoangiosberegayuschey riadenia (19), materské mlieko (mastné potraviny) (36), ligácia lymfatických ciev po limfodisssektsii (96), za použitia Radiochirurgická koaguláciu pri práci (18), pružné obväzový ramená (101).

Podstatou metód drenáže retroperitoneálneho priestoru po rozsiahlych operáciách na panvových orgánoch (5) bolo, že retroperitoneálny priestor bol odvodňovaný drenážnymi trubicami (s alebo bez upchatia) cez konce pooperačnej rany cez okrúhly maternicový väz alebo cez pahýľ vagína.

Metódy drenáže, ktoré používame s drenážnymi trubicami, upchávaním, nezabezpečovali vždy úplný odtok lymfy a transudát v dôsledku nedokonalých drenážnych metód. Tento prístup je v rozpore so zásadami odstraňovania tekutiny z brušnej dutiny a zvyšuje výskyt pooperačných komplikácií rán. Aktívny odtok dutín trubicami, ktoré sú vyvedené cez pahýľ vagíny a spojený s podtlakovým odsávaním, tiež neposkytuje vždy spoľahlivý odtok, pretože rúrky sú často trombózované a stali sa nepriechodnými. Okrem toho, retroperitoneálne dutiny majú nepravidelný tvar, často tvoria slepé vaky v ich spodných častiach, ktoré ležia pod horným okrajom vaginálneho pňa. V týchto prípadoch, ako pri drenáži tamponu, je okrem nebezpečenstva vzostupnej infekcie možné vyhnúť sa výskytu lymfocytov.

Efektívnejšia drenáž retroperitoneálneho priestoru s predĺženou radikálovou exstirpáciou maternice s panvovou lymfadenektómiou na prevenciu lymfocytov a panvových infiltrátov bola dosiahnutá tým, že počas operácie sme vykonali katéter cez ligatúru okolo maternice (24). Odvodnenie retroperitoneálneho priestoru okrúhlymi väzivami maternice sme vykonali nasledovne. Prst na koži bol určený vidlicovým okrúhlym väzivom maternice. Táto vidlica, to znamená vonkajší otvor v ingvinálnom kanáli, vložila cez kožu ihlu, ktorá sa pohybovala cez hrúbku väziva maternice do uhla maternice, potom bol cez voľný koniec ihly vložený katéter, katéter bol ťahaný a umiestnený do lôžka odstránených panvových lymfatických uzlín. Rovnaké manipulácie sa uskutočnili s druhým katétrom z opačnej strany. Katétre sa uskutočňovali cez okrúhle väzivá maternice na konci predĺženej radikálnej extirpácie maternice, Wertheimovej operácie na rakovinu krčka maternice. Potom sa peritonizácia uskutočnila obvyklým spôsobom. V pooperačnom období sa cez vonkajšie konce katétrov privádzaných na kožu v inguinálnej oblasti injikovali antibakteriálne liečivá, čo umožnilo zabrániť tvorbe lymfocytov a panvových infiltrátov.

Metóda neperitoneálnej abnormality (18) je navrhnutá tak, aby sa zabezpečilo, že sekretovaná lymfa z chirurgického miesta bude absorbovaná peritoneom. V literatúre sú informácie, že peritoneum je schopné nasať až 70 litrov tekutiny za deň. Odmietnutie kontinuálnej peritonealizácie (12) retroperitoneálnych priestorov a malej panvy prudko znížilo výskyt falošných lymfatických cyst (4 v hlavnej skupine a 8 v porovnávacej skupine), ktorých hnisanie je hroznou komplikáciou Wertheimovej operácie. Po záchode brušnej dutiny sa predná stena brušnej dutiny pevne zošíva vo vrstvách.

Tamponová drenáž (4) sa uskutočnila vstrekovaním gázových tampónov do retroperitoneálnej dutiny vytvorenej po odstránení vlákna v chirurgickej oblasti. Tampony boli vyvedené z jedného konca cez pahýľ vagíny. Fungovali krátko (2-3 dni). Na druhej strane, nie vždy zabezpečili spoľahlivý odtok lymfy vylučovanej do retroperitoneálneho priestoru. Táto drenáž bola tiež plná nebezpečenstva vzostupu retroperitoneálneho priestoru smerom nahor, v súvislosti s ktorým sme ho opustili.

Dosiahli sme upozornenia na hojnú pooperačnú lymfohoreu a skrátenie liečby pomocou expozície Surgitronovho rádiochirurgického bipolárneho koagulátora s výstupným výkonom 10–25 W po dobu 2 - 8 sekúnd, čo spôsobuje mikrokoaguláciu lymfatických ciev a ich obliteráciu. Osobitná pozornosť bola venovaná liečbe tkanív, ktoré sú blízko uretrov, ileálnych artérií a žíl, aby sa zabránilo ich zraneniu.

Ošetrenie vrstvy vzniknutej počas operácie sa uskutočňovalo v režime fulgurácie (sprejová koagulácia). Na vyhodnotenie účinku použitia sprejovej koagulácie operatívnej rany sme vykonali komparatívnu analýzu objemu lymfocytu u pacientov s rakovinou krčka maternice. Pozorovalo sa 18 z 23 pacientov s rakovinou krčka maternice. Počas operácie všetci títo pacienti podstúpili liečbu povrchu rany rádioaktívnym koagulátorom podľa navrhovaných režimov. Kontrolná skupina, 10 pacientov, bola operovaná bez ovplyvnenia koagulátora na povrchu rany. Pacienti boli porovnateľní s prvou skupinou podľa veku, štádia ochorenia, telesnej hmotnosti a získanej neoadjuvantnej liečby.

Na konci prvého dňa po operácii bol u pacientov operovaných navrhovanou metódou (skupina 1) objem drenáže z pooperačnej rany v priemere 150 ml v porovnaní so skupinou pacientov (skupina 2) operovaných bez použitia koagulátora - 180 ml. Tretí deň po operácii bol tento údaj rovnaký, respektíve 115 a 140 ml. 10. deň po operácii sa v prvej skupine v priemere znížil objem imparai na 25 ml. K tomuto dňu bola odobratá drenáž u 7 z 8 pacientov (87,5%). Zatiaľ čo v druhej skupine bol objem vypúšťania cez drenáž v priemere 120 ml. Odtok bol odstránený len u 6 z 10 pacientov (60,0%). Boli to pacienti, u ktorých bol objem imparai menej ako 50 ml denne. Vypustením z nemocnice (16 - 18 dní po operácii) v prvej skupine bola odobratá drenáž u všetkých pacientov (100%) av druhej skupine u 7 z 10 pacientov (70,0%).

Použitie rádiochirurgickej sprejovej koagulácie počas liečby povrchu rany u pacientov s rakovinou krčka maternice umožnilo znížiť objem pooperačných imparai a zabrániť rozvoju pooperačných infekčných komplikácií. Navrhované spôsoby rádiochirurgickej koagulácie umožňujú tento problém efektívne riešiť. Obdobie pooperačnej rehabilitácie pacientov sa znižuje o 3 - 4 dni a je možný skorší začiatok chemoterapeutickej alebo rádioterapie.

Preukázalo sa teda preventívne pôsobenie rádiochirurgickej sprejovej koagulácie na povrch rany, ktorá spôsobuje mikrokoaguláciu lymfatických ciev a ich obliteráciu, čo prispieva k významnému zníženiu pooperačnej lymfhorey.

Realizácia preventívnych opatrení pre pooperačné lymfatické komplikácie znížila ich výskyt z 36 v porovnávacej skupine na 12 v hlavnej skupine (tabuľka 3).

Porovnávacie výsledky liečby pacientov s lymfatickými komplikáciami