Čo robiť s črevnou obštrukciou?

Črevná obštrukcia je akútne ochorenie gastrointestinálneho traktu, v ktorom črevo predstavuje prekážku vylučovania výkalov. Je to veľmi bolestivý stav, ktorý môže byť smrteľný, ak včas nehľadáte lekársku pomoc. Obštrukcia môže nastať v každom veku, od novorodenca až po starších.

Symptómy tohto ochorenia sú často mylne považované za príznaky iných ochorení gastrointestinálneho traktu a snažia sa s nimi vyrovnať sami. To sa nedá robiť kategoricky, pretože len čas poskytnutý lekárskou pomocou môže zachrániť život pacienta. Toto ochorenie sa lieči len v nemocničnom chirurgickom oddelení.

Čo je to?

Črevná obštrukcia spočíva v čiastočnom alebo úplnom zastavení pohybu obsahu (chyme) črevami. Vyžaduje si to neodkladný lekársky zásah, pretože ide o život ohrozujúci stav.

príčiny

Predispozičné faktory pri mechanickej obštrukcii čriev:

  • adhézie v dutine brušnej,
  • predĺženie sigmoidného hrubého čreva v starobe,
  • vrodená dolichosigma
  • pohyblivé slepé črevo
  • ďalšie vrecká a záhyby peritonea,
  • prietrž prednej brušnej steny a vnútornej prietrže.

Príčiny môžu byť benígne a malígne nádory rôznych črevných rezov, čo vedie k obštrukčnej obštrukcii. K oburácii môže dôjsť aj v dôsledku kompresie črevnej trubice nádorom zvonku, vychádzajúceho zo susedných orgánov, ako aj zúžením črevného lúmenu v dôsledku perifokálnej, nádorovej alebo zápalovej infiltrácie. S porážkou troch až piatich lymfatických uzlín mezentérie čreva a nádorovej genézy črevnej obštrukcie je vyliečiteľnosť 99%. Exofytické tumory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikl, môžu spôsobiť invagináciu.

Pri iných typoch obštrukcie sú zmeny v črevnej motilite spojené so zmenami stravovacieho režimu často provokujúce faktory:

  • jesť veľké množstvo vysokokalorických potravín
  • bohaté jedlo na pozadí dlhodobého pôstu (možné skrútenie tenkého čreva);
  • prechod z dojčenia na umelé u detí prvého roka života.

Paralytická obštrukcia sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku poranenia (vrátane operačného), metabolických porúch (hypokalémie), peritonitídy.

Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k peritonitíde, sa vyskytujú so symptómami črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu sa pozoruje, keď je fyzická aktivita obmedzená (pokoj na lôžku) a ako výsledok dlhodobej neporušiteľnej žlčovej alebo obličkovej koliky.

Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami mozgu alebo miechy (metastázy malígnych nádorov, miechy, atď.), Otravy soľami ťažkých kovov (napríklad olovom), hystéria.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

Akútny stupeň črevnej obštrukcie je mimoriadne nebezpečný stav, pri ktorom je narušený normálny prechod obsahu gastrointestinálneho traktu. Symptómy akútnej obštrukcie sú celkom podobné čiastočným. Postupuje však rýchlejšie, agresívnejšie a výraznejšie.

  • ťažká bolesť brucha, ktorá sa vyskytuje bez ohľadu na čas jedla;
  • nevoľnosť;
  • ťažké vracanie (čím silnejšia je úroveň obštrukcie, tým výraznejšie vracanie);
  • opuch;
  • nedostatok odpadových plynov;
  • rozrušená stolica.

V prípade takéhoto stavu je potrebné okamžite kontaktovať sanitku. Drahý čas stratený môže určiť ďaleko od upokojujúcej prognózy liečby.

príznaky

Ak je podozrenie na črevnú obštrukciu, je dôležité vedieť, že takéto ochorenie má príznaky, ktoré sa vyvíjajú v 3 obdobiach:

  1. Skoré obdobie, prvých 12 hodín (alebo menej). Tam je nadúvanie a pocit ťažkosti v žalúdku, nevoľnosť. Potom sú tu bolesti, ktorých povaha a intenzita závisí od príčiny patológie. Ak sa kompresia čreva vykonáva vonku, napríklad ak je diagnostikovaná adhézna obštrukcia čreva, symptómy bolesti sú konštantné, ale ich intenzita sa mení: od strednej až po silnú, čo vedie k šoku. Keď je lúmen blokovaný zvnútra, sú paroxyzmálne, trvajú niekoľko minút a potom zmiznú. Zvracanie nastáva, keď je poškodené jedlo zo žalúdka do čreva.
  2. Priebežné obdobie od 12 do 24 hodín. Príznaky črevnej obštrukcie sa prejavujú. Bez ohľadu na príčinu ochorenia je bolesť konštantná, zvyšuje sa nadúvanie, vracanie je časté a hojné. Vyvinutá dehydratácia, opuch čreva.
  3. Neskoré obdobie, od 24 hodín. Známky črevnej obštrukcie u dospelých a detí v tomto štádiu naznačujú zapojenie celého organizmu do patologického procesu. Zvýšenie respiračnej frekvencie v dôsledku bakteriálnej intoxikácie, zvýšenia teploty, zastavenia tvorby moču a zosilnenia bolesti brucha. Možno vývoj peritonitídy a sepsy.

Spôsob, akým sa črevná obštrukcia prejavuje, závisí čiastočne od miesta jej lokalizácie. Takže zvracanie v počiatočnom období ochorenia je charakteristické pre patológiu tenkého čreva, najmä v jeho horných častiach, a zápchu a zhoršený výtok plynov - v hrubom čreve. Ale v neskorom období, keď sa vyvíja peritonitída, tieto príznaky sa vyvíjajú s akýmkoľvek typom obštrukcie.

diagnostika

Na diagnostiku črevnej obštrukcie sa vyžaduje množstvo laboratórnych a inštrumentálnych štúdií: t

  • biochemická analýza krvi môže indikovať metabolické poruchy (porušenie zloženia stopových prvkov, redukovaný proteín);
  • úplný krvný obraz - počas zápalových procesov môže dôjsť k zvýšeniu počtu leukocytov;
  • kolonoskopia (vyšetrenie hrubého čreva so snímačom s videokamerou na konci) pomáha pri obštrukcii hrubého čreva, na štúdium tenkého čreva - irigoskopia;
  • Pri tejto diagnóze je potrebné röntgenové vyšetrenie čreva. Zavedením rádioaktívne nepriepustnej látky do črevného lúmenu je možné určiť úroveň rozvoja črevnej obštrukcie;
  • ultrazvuk nie je vždy informatívny, pretože črevná obštrukcia spôsobuje akumuláciu vzduchu v bruchu, čo narúša normálne hodnotenie údajov.

V ťažkých prípadoch sa vykonáva laparoskopické vyšetrenie brušnej dutiny, v ktorej sa senzor s videokamerou vloží do brušnej dutiny malým prepichnutím. Tento postup vám umožní preskúmať orgány brušnej dutiny a urobiť presnú diagnózu av niektorých prípadoch okamžite vykonať a liečiť (inverziu čriev, adhézií).

Je potrebné rozlišovať črevnú obštrukciu s:

  • akútna apendicitída (ultrazvuk, lokalizácia v pravej oblasti ilia);
  • perforované žalúdočné a dvanástnikové vredy (FGDS, rádiografia s kontrastným činidlom);
  • renálna kolika (ultrazvuk, urografia).

Na objasnenie diagnózy je vždy potrebné vykonať ďalšie výskumné metódy, pretože nie je možné rozlišovať črevnú obštrukciu len symptómami.

Dôsledky črevnej obštrukcie

Toto ochorenie, ak sa nelieči, vedie k mnohým vážnym komplikáciám. Uzatvorenie časti čreva, ktorá je v dôsledku narušenia krvného zásobovania v dôsledku porúch krvného zásobenia, je teda príčinou narušenia jeho trávenia a vstrebávania živín.

Zníženie ochranných funkcií sliznice vedie k zvýšeniu priepustnosti črevnej steny baktérií a ich metabolických produktov - ťažkej intoxikácie a následne bakteriálnych komplikácií: peritonitídy, sepsy, viacnásobného zlyhania orgánov. Ukončenie absorpcie v čreve sa týka vody. Nedostatočné prúdenie do krvi spolu s častým zvracaním vedie k rýchlej dehydratácii.

Všetky tieto javy sa vyvíjajú pomerne rýchlo av priebehu niekoľkých dní vedú k nevyhnutnej smrti, ak pacient nie je okamžite dopravený do chirurgickej nemocnice.

Liečba črevnej obštrukcie

Začať liečbu akútnej črevnej obštrukcie konzervatívnymi opatreniami. Bez ohľadu na príčinu tohto stavu, hlad a mier sú ukázané všetkým pacientom. Nosom do žalúdka prechádza nazogastrická trubica. Je nevyhnutné na vyprázdnenie žalúdka, čo pomáha zastaviť vracanie. Začnite intravenózne podávanie roztokov a liekov (antispazmodiká, lieky proti bolesti a antiemetiká).

Subkutánne podávanie prozerínu stimuluje črevnú motilitu. Keď je prietrž uviaznutá, musí byť vykonaná núdzová operácia - nie je možné zastaviť črevnú obštrukciu v takejto situácii bez chirurgického zákroku. V ostatných prípadoch s neúčinnosťou konzervatívnej liečby je tiež potrebné vykonať operáciu.

Pred chirurgickým zákrokom je na prevenciu tvorby trombov v žilách nôh potrebné elastické bandážovanie dolných končatín.

Chirurgický zákrok pri črevnej obštrukcii sa vykonáva v celkovej anestézii (endotracheálna intubačná anestézia svalovými relaxanciami). Pri tejto patológii je potrebné vykonať širokú laparotómiu v stredovej línii - incíznu líniu na prednej brušnej stene. Tento rez je nevyhnutný pre adekvátne vyšetrenie brušných orgánov a hľadanie ochorenia, ktoré spôsobilo črevnú obštrukciu. V závislosti od zisteného dôvodu vykonajte príslušné prevádzkové výhody.

jedlo

Po liečbe akejkoľvek formy črevnej obštrukcie je nutné prísne dodržiavať diétu a dodržiavať diétu.

V prípade črevnej obštrukcie sú prísne zakázané výrobky, ktoré podporujú nadúvanie a zápchu:

  • údené, slané, korenené, korenené jedlá;
  • sóda, káva, alkohol;
  • sladkosti a čokoláda;
  • tučné mäso, ryby;
  • obilniny, ktoré sú ťažko stráviteľné (proso, jačmeň);
  • strukoviny, huby;
  • čerstvý chlieb a pečivo;
  • biela kapusta;
  • jablká;
  • kefír, kyslá smotana, syr, smotana, mlieko.

V prvom mesiaci po operácii kŕmte strúhaným jedlom. Povolené sú nasledujúce produkty:

  • zelenina po tepelnom spracovaní nespôsobuje nadúvanie;
  • ovocie, ktoré nespôsobuje nadúvanie, obrúsené, môže byť pečené;
  • nízkotučný tvaroh, acidophilus;
  • obilniny (krupica, pohánka, ryža, ovsené krupice);
  • mäso a ryby s nízkym obsahom tuku;
  • kompóty a bozky z ovocia a bobúľ.

Tak ako pri každom črevnom ochorení, s CN sa často uvádza, že existujú aj malé porcie. To znižuje záťaž z gastrointestinálneho traktu, vylučuje vylučovanie žalúdočných štiav a žlčových kyselín, uľahčuje prácu tenkého a hrubého čreva. Vyhnite sa príliš horúcemu a príliš chladnému jedlu. Tiež nejedzte hrubé jedlo, ktoré je ťažké stráviť. Minimalizujte príjem soli. Pite veľa vody.

Prognóza a prevencia

Priaznivá prognóza pri liečbe črevnej obštrukcie závisí od včasnosti lekárskej starostlivosti. Ťahať s aplikáciou na lekára nemôže, inak s rozvojom ťažkých komplikácií je vysoké riziko úmrtia. Nepriaznivý výsledok sa môže vyskytnúť pri neskorej diagnóze u oslabených a starších pacientov v prítomnosti nefunkčných malígnych nádorov. Ak sa v dutine brucha objavia adhézne procesy, môže sa opakovať intestinálna obštrukcia.

Preventívne opatrenia na zabránenie črevnej obštrukcie zahŕňajú včasnú detekciu a odstránenie črevných nádorov, liečbu zamorenia červa, prevenciu adhéznych procesov a poranení dutiny brušnej a správnej výživy.

Prognóza črevnej obštrukcie

Medzi prvé práce domácich autorov, ktorí referovali o výsledkoch chirurgickej liečby akútnej črevnej obštrukcie, je monografia K. S. Zolotareva (1911) „Materiály o problematike ileusu podľa Petrohradskej mariinskej nemocnice pre chudobných v období 15 rokov (od roku 1894) 1908) ". Počas uvedeného času v nemocnici bolo operovaných 66 pacientov na akútnu intestinálnu obštrukciu, z ktorých 55 zomrelo. Autorka uvádza, že dôvodom zanedbateľného počtu pacientov, ktorí sa zotavujú z vykonaných operácií, je to, že v prvom rade by mali byť oneskorené prijatie do nemocnice a potom relatívne neskoré podanie poslednej operačnej pomoci.

V nasledujúcich rokoch sa úmrtnosť po chirurgickej liečbe akútnej črevnej obštrukcie začala znižovať, ale zostala vysoká po mnoho rokov a iba v posledných rokoch sa znížila na 11,1%.

Podľa zdravotníckych zariadení Bieloruskej SSR úmrtnosť klesla z 26,5% (1950) na 14,7% (1963). MI Kolomiychenko a P. L. Shupyk citujú informácie, z ktorých je jasné, ako sa úmrtnosť znižuje pri chirurgickej liečbe akútnej črevnej obštrukcie v zdravotníckych zariadeniach ukrajinskej SSR: v roku 1950 to bolo 28,1%, v rokoch 1951 - 22, 5%, v roku 1952 - 20,5%, v roku 1953 - 17,2% av roku 1961 miera úmrtnosti klesla na 14,2%. V nemocničnej chirurgickej ambulancii Minského zdravotníckeho ústavu v období od roku 1945 do roku 1951 bola úmrtnosť po chirurgickej liečbe akútnej črevnej obštrukcie 22,9%, v rokoch 1952-1958 - 16% av rokoch 1959 - 1965 - 5,3%. Z 37 pacientov operovaných v rokoch 1963-1965 zomreli 2 ľudia (5,4%).

V roku 1956 V. I. Struchkov, hlavný chirurg Ministerstva zdravotníctva ZSSR, uviedol výsledky chirurgickej liečby akútnej črevnej obštrukcie u 9436 pacientov liečených v rôznych ústavoch ZSSR. Priemerná úmrtnosť bola 13,8% av skupine pacientov s dynamickou obštrukciou - 2,7% as mechanickou obštrukciou - 15,4%.

Rozšírenie siete zdravotníckych zariadení, prístup špecializovanej starostlivosti k obyvateľstvu, organizácia záchrannej služby pomohla zlepšiť včasnú diagnostiku akútnej črevnej obštrukcie, skorej hospitalizácie a následne skorej chirurgickej liečby.
Načasovanie operácie má mimoriadny význam pri takých typoch obštrukcie, ako je nodulácia, torzia tenkého čreva a porušenie hornej časti jejuna.
Výsledky chirurgickej liečby jednotlivých typov ochorenia sa líšia a závisia od miesta a stupňa zapojenia mezentérie do výslednej obštrukcie.

Ako sa očakávalo, vyššie percento úmrtí bolo spôsobené typmi obštrukcií, v ktorých sa lokálne a všeobecné zmeny vyskytujú v skorších obdobiach (nekróza čriev, šok, intoxikácia) a kde sa tieto zmeny vyvíjajú veľmi rýchlo. Najvyššia úmrtnosť bola s noduláciou, torziou tenkého čreva a najnižšou - s obštrukčnou obštrukciou.

Percento úmrtnosti tiež závisí od chirurgického zákroku. Podľa našich pozorovaní bola vyššia úmrtnosť s resekciou čriev - 31,5%, s obratmi - 18% as disekciou adhézií - 9%. M.Azina cituje niekoľko ďalších údajov o tejto problematike: pri resekcii čriev bola miera úmrtnosti 24,4%, s nátierkami, dezinsekciami a disekciami adhézií - 62,6% as inými operáciami - 13%.

Úmrtnosť závisí aj od veku pacientov. Podľa našich pozorovaní u detí mladších ako 5 rokov bola úmrtnosť 30%. Vo veku 6 - 15 rokov bola úmrtnosť najnižšia - 5%. Zvýšenie mortality sa vyskytlo vo vyššom veku. Takže v 16–20 rokoch to bolo 9,5%, pri 21–40 rokoch - 11,3%, pri 41–60 rokoch - 15,3%, pri 61–80 rokoch —34% a nad 80 rokov - 50 %.

Analýzou výsledkov chirurgickej liečby akútnej intestinálnej obštrukcie môžeme vyvodiť závery: úspech liečby závisí od skorých podmienok operácie, od typu obštrukcie, od veku pacientov a od opatrení na zmiernenie šoku, eliminácie dehydratácie a eliminácie nedostatku solí a proteínov.,
1. Najbežnejšou formou akútnej intestinálnej obštrukcie je adhezívum (36,8%), druhým obratom je inverzia tenkého čreva (22,4%), tretia - inverzia sigma (15,4%).
2. U detí mladších ako 1 rok sa najčastejšie pozoruje intususcepcia.
3. Akútna intestinálna obštrukcia je klinicky rôznorodá, sprevádzaná nielen závažnými lokálnymi morfologickými zmenami v čreve, ale aj všeobecnými poruchami (rovnováha vody a soli, metabolizmus dusíka atď.).
4. Pri liečbe akútnej črevnej obštrukcie má veľký význam čas chirurgického zákroku od nástupu ochorenia.

Chirurgický zákrok pri črevnej obštrukcii: indikácie, postup, rehabilitácia

Črevná obštrukcia je stav akútnych prekážok normálneho prechodu potravy (od žalúdka po konečník). Môže sa vyskytovať v ktorejkoľvek časti tenkého aj tenkého čreva.

Príčiny tohto stavu môžu byť odlišné, ale klinický obraz, patogenéza komplikácií, princípy liečby a potreba urgentných opatrení sú rovnaké pre všetky typy črevnej obštrukcie.

Obštrukcia čreva je jedným z prvých miest v príčinách chirurgickej letality. Bez liečby začalo včas, 90% pacientov zomrie.

Hlavné príčiny smrti pacientov s črevnou obštrukciou:

  1. Šok (bolestivý, hypovolemický);
  2. endotoxemie;
  3. Abdominálna sepsa;
  4. zápal pobrušnice;
  5. Ostré poruchy elektrolytov.

Čo je to prekážka

Podľa mechanizmu výskytu sa rozlišujú dva hlavné typy prekážok:

Dynamická obštrukcia je dôsledkom porušenia normálnej kontrakcie črevnej steny. Môže byť spôsobená silným kŕčom a úplnou relaxáciou svalov črevnej steny. Tento typ obštrukcie by sa mal liečiť konzervatívne, chirurgický zákrok naopak môže zhoršiť poruchy peristaltiky.

Mechanická prekážka je už skutočnou prekážkou v potravinách v čreve. Stáva sa to:

  1. obštrukčnej;
  2. uškrtenie;
  3. Zmiešané.

Mechanická obštrukcia sa veľmi zriedkavo rieši samostatne alebo z konzervatívnych opatrení. Tento typ obštrukcie je absolútnou indikáciou pre operáciu. Príčiny mechanickej prekážky v čreve môžu byť:

  • nádory;
  • žlčové kamene;
  • Štípanie prietrže;
  • parazitmi;
  • Zahraničné subjekty;
  • nodulace;
  • Adhézne ochorenie;
  • Torzia črevnej slučky;
  • Invaginácia (odsadenie jedného čreva do druhého).

Taktika pre podozrenie na črevnú obštrukciu

Podozrenie na črevnú obštrukciu v klinickom obraze je pomerne jednoduché. Hlavnými príznakmi sú bolesť, zvracanie, nadúvanie, nedostatok stolice. Rovnaké príznaky možno pozorovať pri iných katastrofách v dutine brušnej, ale v každom prípade ide o akútny stav, ktorý si vyžaduje núdzovú hospitalizáciu.

V prítomnosti takýchto príznakov je pacient urgentne poslaný na chirurgické oddelenie. Podmienky hospitalizácie určujú prognózu. Čím neskôr pacient vstúpil do nemocnice, tým vyššia bola úmrtnosť.

Na potvrdenie diagnózy je predpísaná rádiografia brušnej dutiny, môže byť vykonaná pohotovostná irigoskopia (intestinálna rádiografia s kontrastom) alebo kolonoskopia. Niekedy v ťažkých prípadoch sa vykonáva diagnostická laparoskopia.

Naliehavo sa vykonajú všetky potrebné analýzy. Najdôležitejšími ukazovateľmi sú hemoglobín, hematokrit, leukocyty, ESR, v sére - hladina proteínu, sodíka, draslíka, kreatinínu, amylázy. Určená krvná skupina a Rh faktor.

Existuje niekoľko skupín pacientov so symptómami črevnej obštrukcie, na ktoré sa aplikujú rôzne taktiky manažmentu:

  1. Pacienti boli prijatí v prvých 24 hodinách od nástupu príznakov, s dynamickou obštrukciou alebo s podozrením na obštrukciu, ale bez peritonitídy. Konzervatívna terapia a intenzívny dohľad sú predpísané. Konzervatívne opatrenia môžu eliminovať symptómy dynamických a určitých typov mechanických prekážok. Ak sa stav nezlepší do 2 hodín, pacient sa berie na operáciu.
  2. Pacienti so suspektnou obštrukciou škrtenia, so symptómami peritoneálneho zápalu, v kompenzovanom stave, sa okamžite berú na operáciu.
  3. Pacienti vo vážnom stave, ktorí prišli neskôr ako 24 hodín, v stave hypovolemického šoku, závažných porúch elektrolytov sa vykonávajú intenzívna predoperačná príprava (niekedy trvá viac ako 3 - 4 hodiny) a následná operácia.

Príprava na odstránenie prekážky

Po prijatí pacienta do nemocnice sa vykonáva:

  • Inštalácia katétra do centrálnej žily na kontrolu centrálneho venózneho tlaku a parenterálnych infúzií.
  • Katetrizácia močového mechúra na kontrolu diurézy.
  • Inštalácia nazogastrickej trubice.

Princípy konzervatívnej terapie

Konzervatívna liečba je tiež metódou predoperačnej prípravy (ak je operácia stále potrebná).

  1. Nasiaknutie obsahu žalúdka a horného čreva cez inštalovanú sondu.
  2. Vedenie čistiacich a sifónových klystýrov. Niekedy toto opatrenie môže pomôcť odstrániť prekážku (napríklad narušiť husté fekálne blokády).
  3. Urgentná kolonoskopia. Vykonáva sa na diagnostické účely, ale môže tiež eliminovať niektoré typy obštrukcií (napríklad invagináciu alebo čiastočnú expanziu čreva počas obturácie).
  4. Výmena strát tekutín a elektrolytov. Za týmto účelom sa pod kontrolou CVP uskutočňuje diuréza, plazmatické elektrolyty, infúzie fyziologického roztoku, fyziologické roztoky, proteínové hydrolyzáty, reologické roztoky a plazma. Typicky, množstvo vstrekovaných prostriedkov - do 5 litrov.
  5. Pri zvýšenej peristaltike a bolestiach sú predpísané antispasmodiká, s črevnou parézou, prostriedkami na stimuláciu peristaltiky.
  6. Predpísané sú aj antibakteriálne činidlá.

Chirurgický zákrok pri črevnej obštrukcii

Ak konzervatívne opatrenia tento problém neodstránili, operácii sa nedá vyhnúť. Hlavné ciele chirurgického zákroku:

  • Odstránenie prekážok.
  • Ak je to možné, odstráňte ochorenie, ktoré viedlo k tejto komplikácii.
  • Maximálne možné opatrenia na prevenciu pooperačných komplikácií a recidívy.

Hlavné fázy operácie a taktiky chirurga

1. Anestézia. To je zvyčajne endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami.

2. Prístup - najčastejšie široká stredná laparotómia.

3. Revízia brušnej dutiny. Presná úroveň prekážky sa zistí. Nad týmto bodom sú črevné slučky opuchnuté, purpurovo modrastej farby, zatiaľ čo odklonené črevo sa zrúti, farba sa zvyčajne nemení. Vyšetruje sa celé črevo, pretože niekedy môže byť prekážka určená na rôznych úrovniach súčasne.

4. Dekompresia a čistenie čreva aduktora, ak to nebolo možné pred operáciou. Na to sa vykonáva intestinácia nasointestinálna (prostredníctvom sondy pažeráka) alebo intubácia priamo z čreva cez malý rez.

5. Priame odstránenie samotnej prekážky. Je možné použiť niekoľko typov intervencií:

  • Enterotómia - otvorená črevná stena, odstránená prekážka (napríklad spleť ascaris, cudzie teleso, žlčové kamene) a je zošitá.
  • Keď je prietrž priškrtený, črevné slučky sa premiestnia.
  • V prípade uškrtenia obštrukcie, disekcia adhézií, uvoľnenie uzlín, eliminácia invaginácie a torzie.
  • Resekcia črevnej oblasti v prítomnosti nádoru alebo nekrózy čreva.
  • Obtoková anastomóza v prípade, keď obvyklým spôsobom eliminuje prekážku, zlyhá.
  • Uloženie kolostómie (trvalé alebo dočasné) - zvyčajne v prípadoch ľavostrannej hemikolektómie.

6. Vyhodnotenie životaschopnosti čreva a jeho resekcia.

Toto je veľmi dôležitý moment operácie, závisí od nej ďalšia prognóza. Životaschopnosť čreva sa hodnotí farbou, kontraktilitou a pulzáciou krvných ciev. Prípadné pochybnosti v normálnom stave čreva sú dôvodom na jeho resekciu.

S príznakmi nekrózy čriev sa táto oblasť resekuje v zdravom tkanive. Existuje pravidlo, že sa má črevo resekovať 40-60 cm nad hranicou neživotaschopnosti a 10-15 cm pod ním.

Počas resekcie tenkého čreva sa vytvára end-to-end anastomóza. V prípade obštrukcie, v oblasti slepej, vzostupnej alebo pravej polovice priečneho duktálneho čreva sa vykonáva pravostranná hemikolektómia s uložením ileotransverznej anastomózy.

S umiestnením nádoru v ľavej polovici hrubého čreva nie je možné vo väčšine prípadov uskutočniť simultánnu operáciu. V tomto prípade sa kolostómia aplikuje s resekciou čreva a neskôr sa uskutoční druhá operácia na odstránenie kolostómie a vytvorenie anastomózy.

Neexistuje žiadna radikálna operácia s peritonitídou. V tomto prípade je úlohou chirurgov odstrániť prekážku, umyť a vypustiť dutinu brušnej.

Niekedy je chirurgická liečba rozdelená do troch štádií: 1 - uloženie vykladacej stómie, 2 - resekcia čreva s nádorom, 3 - vznik anastomózy a eliminácia stómie.

7. Premytie a odstránenie výtoku z brušnej dutiny.

8. Odvodnenie dutiny brušnej.

9. Uzatvorenie stehu.

Po operácii

Pooperačný stav u takýchto pacientov je veľmi dôležitým bodom liečby, nie menej významný ako samotná operácia.

Pacient po operácii je odoslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. Hlavné udalosti:

  • Každodenné monitorovanie základných životných funkcií.
  • Odsávanie črevného obsahu cez črevnú sondu. Vykonáva sa na prevenciu črevnej parézy, redukuje intoxikáciu. Aspirácia sa kombinuje s črevným výplachom a zavedením antibakteriálnych látok do lúmenu. Vykonáva sa pred výskytom aktívnej peristaltiky (zvyčajne je to 3-4 dni).
  • Parenterálne podávanie tekutiny pod kontrolou CVP a diurézy.
  • Parenterálne podávanie fyziologických roztokov pod kontrolou plazmatických elektrolytov.
  • Parenterálna výživa (roztoky glukózy, aminokyselín, proteínových hydrolyzátov).
  • Antibakteriálna terapia.
  • Na stimuláciu črevnej peristaltiky sa zavádza hypertonický roztok chloridu sodného, ​​anticholinesterázové činidlá (prozerín), vykonávajú sa očistné klystýry a fyzioterapia sa môže predpisovať vo forme črevnej elektrostimulácie. Perirenálna blokáda má dobrý účinok.
  • Elastické bandážovanie dolných končatín na prevenciu tromboembolických komplikácií.

Po 3 - 4 dňoch dovolili tekuté jedlo a pitie. Diéta sa postupne rozširuje - sliznice, zeleninové a ovocné pyré, mäsové suflé, mliečne výrobky. Diéty s výnimkou hrubozrnných, korenených jedál, potravín, ktoré spôsobujú zvýšenú tvorbu plynu a fermentáciu, by sa mali dodržiavať až 2 mesiace.

Vlastnosti operácie s najbežnejšími typmi prekážok

Najbežnejším typom obštrukcie tenkého čreva je obštrukcia pri adhéznom ochorení. Pre hrubé črevo je to prekrytie črevného lúmenu s nádorom.

Adhezívna intestinálna obštrukcia

Adhézie sú priadzové priadze vo forme zväzkov alebo filmov, ktoré sa vyskytujú po operáciách brucha. Adhézie môžu spôsobiť obštrukčnú obštrukciu (priškrtenie lúmenu čreva) a uškrtenie (priškrtenie čriev).

Podstatou tejto operácie je disekcia kakaových tkanív, resekcia nekrotickej časti čreva. Ak je to možné, všetky adhézie sú rozrezané a nie len tie, ktoré spôsobili úplnú obštrukciu.

Zvláštnosťou tohto typu obštrukcie je, že adhézna obštrukcia má sklon k relapsu. Disekčné adhézie vytvárajú predpoklady pre tvorbu nových adhézií. Ukazuje sa, že je to začarovaný kruh.

adhéziu črevnej obštrukcie

V posledných rokoch boli navrhnuté nové spôsoby prevencie relapsov počas adhéznej obštrukcie. Stručne povedané, ich podstatou je: dať slučky tenkého čreva do brušnej dutiny tak správne, ako je to len možné, pokúsiť sa ich opraviť (lem mezery). Tieto techniky však nezaručujú absenciu recidív.

Popularitu získava laparoskopická eliminácia adhéznej obštrukcie. Táto operácia má všetky výhody minimálnej invazívnej chirurgie: nízka nárazová, rýchla aktivácia, krátka doba rehabilitácie. Avšak chirurgovia neochotne idú na laparoskopickú operáciu obštrukcie čreva. Pri týchto operáciách je spravidla často potrebné prepnúť na otvorený prístup.

Črevná obštrukcia v dôsledku nádoru

Zvláštnou súčasťou chirurgického zákroku je nádorová povaha obštrukcie. Operácie s týmto typom prekážok patria medzi najzložitejšie. Často sa pacienti s črevnými nádormi dostávajú prvýkrát do nemocnice len vtedy, keď sa vyvinula črevná obštrukcia, diagnóza sa vykonáva na operačnom stole. Títo pacienti sú spravidla oslabení, anemikovaní dlho pred operáciou.

Počas operácie sú dve úlohy: odstránenie obštrukcie a odstránenie nádoru. Veľmi zriedka sa to môže uskutočniť súčasne. Radikálnu operáciu nie je možné vykonať:

  1. Ak je technicky nemožné odstrániť nádor.
  2. Mimoriadne vážny stav.
  3. S rozvinutou peritonitídou.

V týchto prípadoch sa na odstránenie obštrukcie obmedzuje na odstránenie črevného stómu von. Po odstránení príznakov intoxikácie, príprave pacienta po niekoľkých týždňoch sa vykoná radikálna operácia - resekcia črevnej oblasti nádorom a eliminácia kolostómie (odstránenie kolostómie sa môže oneskoriť a preniesť do tretieho štádia).

Ak to stav pacienta dovoľuje, odstránenie nádoru sa uskutočňuje súčasne s elimináciou črevnej obštrukcie. Odstránenie sa vykonáva v súlade s ablastami - čo je v najväčšej možnej miere v jednej jednotke s regionálnymi lymfatickými uzlinami. Pri nádoroch v hrubom čreve sa spravidla vykonáva pravostranná alebo ľavostranná hemiklektómia.

pravá / ľavá hemikolektómia

Pre nádory tenkého čreva - subtotálna resekcia tenkého čreva. Keď sa nádor nachádza v sigmoidnom hrubom čreve, je možná Hartmannova operácia. Pri rakovine konečníka sa vykonáva extirpácia alebo amputácia rekta.

Ak nie je možné odstrániť nádor, vykonajú sa paliatívne operácie - vytvorí sa neprirodzený anus alebo anastomóza na obnovenie priechodnosti.

výhľad

Úmrtnosť v akútnej črevnej obštrukcii zostáva pomerne vysoká - v priemere okolo 10%. Prognóza závisí od načasovania liečby. Pri vstupe do nemocnice počas prvých 6 hodín od nástupu ochorenia je úmrtnosť 3-5%. Z tých, ktorí prídu po 24 hodinách, už 20-30% zomrie. Veľmi vysoká mortalita u starších oslabených pacientov.

Náklady na

Odstránenie črevnej obštrukcie súvisí s pohotovostnou starostlivosťou. Vykonáva sa bezplatne v najbližšej chirurgickej nemocnici.

Platená prevádzka je tiež možná, ale musíte poznať kliniky, ktoré sa špecializujú na poskytovanie pohotovostnej starostlivosti. Cena závisí od výšky intervencie. Minimálne náklady na tieto operácie je 50 tisíc rubľov. Potom to všetko závisí od dĺžky pobytu v nemocnici.

Náklady na laparoskopické operácie pre adhéziu črevnej obštrukcie - od 40 tisíc rubľov.

Obštrukcia čriev

Črevná obštrukcia - narušenie prechodu obsahu cez črevá, spôsobené obturáciou jeho lúmenu, kompresiou, spazmom, hemodynamickými poruchami alebo inerváciou. Klinicky sa črevná obštrukcia prejavuje kŕčovitou bolesťou brucha, nevoľnosťou, vracaním, oneskoreným výtokom stolice a plynom. Diagnóza črevnej obštrukcie berie do úvahy údaje o fyzikálnom vyšetrení (palpácia, perkusia, abdominálna auskultácia), digitálne rektálne vyšetrenie, abdominálna rádiografia, kontrastná rádiografia, kolonoskopia, laparoskopia. V niektorých typoch črevnej obštrukcie sú možné konzervatívne taktiky; v iných prípadoch sa vykonáva chirurgický zákrok, ktorého účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevá alebo jeho vonkajšie olovo, resekcia neživotaschopnej časti čreva.

Obštrukcia čriev

Obštrukcia čriev (ileus) nie je nezávislá nozologická forma; v gastroenterológii a coloproctológii sa tento stav vyvíja pri širokej škále ochorení. Intestinálna obštrukcia predstavuje približne 3,8% všetkých núdzových stavov pri operácii brucha. V prípade črevnej obštrukcie je narušený vývoj obsahu (chyme), polovične strávených potravinových hmotností pozdĺž tráviaceho traktu.

Obštrukcia čriev je polietiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený rôznymi príčinami a mať rôzne formy. Včasnosť a presnosť diagnózy črevnej obštrukcie sú rozhodujúcimi faktormi vo výsledku tohto závažného stavu.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie v dôsledku jej príčin. Tak, spastická obštrukcie sa vyvíja ako výsledok reflexná črevných kŕčov, čo môže byť v dôsledku mechanického podráždenia a bolesť, keď helmintické napadnutia, cudzie telesá čreva, žalúdka poškodenia a otlaky, akútna pankreatitída, nefrolitiáza a renálna kolika, biliárna kolika, bazálnej zápal pľúc, zápal pohrudnice, hemo a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho, rozvoj dynamickej spastickej intestinálnej obštrukcie môže byť spojený s organickými a funkčnými léziami nervového systému (TBI, mentálna trauma, poranenie miechy, ischemická cievna mozgová príhoda, atď.), Ako aj poruchy dýchania (trombóza a embólia mezenterických ciev, dyzentéria, vaskulitída) Hirschsprungova choroba.

Paralytická črevná obštrukcia vedie k paréze a paralýze čreva, ktorá sa môže vyvinúť ako dôsledok peritonitídy, chirurgických zákrokov na brušnej dutine, hemoperitonia, otravy morfínom, solí ťažkých kovov, infekcií prenášaných potravinami atď.

Pri rôznych typoch mechanickej obštrukcie čriev existujú mechanické prekážky pohybu potravín. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoárou, hromadením červov; intraluminálny karcinóm čriev, cudzí organizmus; s odstránením čriev z vonkajšej strany nádorov brušnej dutiny, malej panvy, obličiek.

Nepriepustná črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen kompresiou črevného lúmenu, ale aj kompresiou mezenterických ciev, ktoré možno pozorovať pri uškrtení prietrže, črevá sú skrútené, invaginované, nodulované - prekrývajúce sa a prekrútené črevné slučky. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhého mezentéria čreva, kakaových prameňov, adhézií, adhézií medzi črevnými slučkami; prudký pokles telesnej hmotnosti, dlhotrvajúce hladovanie nasledované prejedaním; náhle zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

Príčinou vaskulárnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterických artérií a žíl. Základom pre vývoj vrodenej črevnej obštrukcie sú spravidla anomálie vývoja črevnej trubice (zdvojenie, atresia, Meckelov divertikl, atď.).

klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie, pričom sa zohľadňujú rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy. V závislosti od všetkých týchto faktorov sa na liečbu črevnej obštrukcie používa diferencovaný prístup.

Z morfofunkčných dôvodov existujú:

1. dynamická intestinálna obštrukcia, ktorá môže byť spastická a paralytická

2. mechanická obštrukcia čriev vrátane foriem: t

  • skrútené (krútenie, zvieranie, kývnutie)
  • obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
  • zmiešaný (komisurálna obštrukcia, invaginácia)

3. vaskulárna obštrukcia v dôsledku črevného infarktu.

Podľa úrovne umiestnenia prekážok pre prechod potravinových hmotností je vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%) a obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa narušenia priechodnosti zažívacieho traktu môže byť črevná obštrukcia úplná alebo čiastočná; na klinický priebeh - akútne, subakútne a chronické. Podľa času vzniku črevného poškodenia rozlišujú vrodenú črevnú obštrukciu spojenú s embryonálnymi intestinálnymi malformáciami, ako aj získanú (sekundárnu) obštrukciu v dôsledku iných príčin.

Pri vývoji akútnej črevnej obštrukcie sa rozlišuje niekoľko fáz (štádií). V tzv. Fáze ileusového plaču, ktorá trvá 2 až 12 až 14 hodín, prevládajú bolesti a lokálne abdominálne symptómy. Stupeň intoxikácie, ktorý nahrádza prvú fázu, trvá od 12 do 36 hodín a je charakterizovaný „imaginárnou pohodou“ - poklesom intenzity kŕčových bolestí, oslabením črevnej peristaltiky. Súčasne je nedostatok plynu, retencia stolice, abdominálna distenzia a asymetria. V neskorom terminálnom štádiu črevnej obštrukcie, ku ktorej dochádza po 36 hodinách od nástupu ochorenia, sa vyvinú závažné hemodynamické poruchy a peritonitída.

Príznaky črevnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň črevnej obštrukcie sa prejavuje výrazný syndróm bolesti, zvracanie, retencia stolice a neprenikanie plynu.

Bolesti brucha sú neprijateľné. Počas kontrakcie, ktorá sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je tvár pacienta skreslená od bolesti, stoná, má rôzne nútené pozície (squatting, koleno). Na vrchole bolestivého záchvatu sa objavia príznaky šoku: bledosť kože, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Uvoľňovanie bolesti môže byť veľmi zákerným príznakom indikujúcim nekrózu čriev a odumieranie nervových zakončení. Po imaginárnom pokojnom stave sa peritonitída nevyhnutne objavuje druhý deň po nástupe črevnej obštrukcie.

Ďalšou charakteristikou črevnej obštrukcie je zvracanie. Obzvlášť hojné a opakované zvracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Spočiatku, zvracanie obsahuje zvyšky jedla, potom žlč, v neskorom období - intestinálny obsah (fekálne zvracanie) s hnilobným zápachom. Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie zvyčajne opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom nízkej črevnej obštrukcie je retencia stolice a vypúšťanie plynu. Digitálne rektálne vyšetrenie odhalí neprítomnosť výkalov v konečníku, predĺženie ampulky, zvieranie zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí dochádzať k zadržiavaniu stolice; vyprázdňovanie dolného čreva nastáva nezávisle alebo po klystýri.

V prípade črevnej obštrukcie, abdominálnej distenzie a asymetrie je viditeľná peristaltika.

diagnostika

U brušných perkusií u pacientov s črevnou obštrukciou sa stanoví tympanitída s kovovým nádychom (Kivulov príznak) a tupým perkusným zvukom. Auskultácia v skorej fáze odhalila zvýšenú črevnú peristaltiku, "striekajúci hluk"; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, hluk padajúcej kvapky. V prípade črevnej obštrukcie je napnutá intestinálna slučka prehmataná (symptóm Val); v neskorších obdobiach - tuhosť prednej brušnej steny.

Dôležitou diagnostickou hodnotou je vykonanie rektálnych a vaginálnych vyšetrení, ktoré môžu byť použité na detekciu obturácie konečníka, panvových nádorov. Pri inštrumentálnych štúdiách sa potvrdzuje objektívnosť prítomnosti črevnej obštrukcie.

Pri prehľadnej rádiografii brušnej dutiny, charakteristických črevných oblúkov (plynom nahustené črevo s hladinami tekutín), Kloyberovej miske (kupolovité osvietenia nad horizontálnou hladinou tekutiny) sa určujú príznaky vrcholov (prítomnosť priečneho črevného striata). V náročných diagnostických prípadoch sa používa rádiokontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu. V závislosti od stupňa črevnej obštrukcie sa môže použiť rádiografia pasáže bária cez črevá alebo irigoskopia. Kolonoskopia umožňuje vyšetrenie distálneho hrubého čreva, identifikáciu príčiny črevnej obštrukcie av niektorých prípadoch vyriešenie javov akútnej črevnej obštrukcie.

Uskutočnenie ultrazvukového vyšetrenia brušnej dutiny v prípade črevnej obštrukcie je obtiažne kvôli ťažkej pneumatizácii čreva, avšak výskum v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. V priebehu diagnózy by sa mala akútna intestinálna obštrukcia odlišovať od akútnej apendicitídy, perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov, akútnej pankreatitídy a cholecystitídy, renálnej koliky a mimomaternicového tehotenstva.

Liečba črevnej obštrukcie

Ak je podozrenie na črevnú obštrukciu, v chirurgickej nemocnici sa vykoná núdzová hospitalizácia pacienta. Je prísne zakázané klásť klystír, podávať lieky proti bolesti, užívať preháňadlá, vykonávať výplach žalúdka pred vyšetrením lekára.

V neprítomnosti peritonitídy v nemocnici sa gastrointestinálna dekompresia vykonáva nasávaním gastrointestinálneho obsahu cez tenkú nazogastrickú trubicu a nastavením sifónového klystýru. Pri kolickej bolesti a ťažkej peristaltike sa injektujú antispazmodiká (atropín, platypylín, drotaverín), na intestinálnu parézu, lieky stimulujúce črevnú motilitu (neostigmín); Uskutočňuje sa novokinická blokáda perirenálu. Na úpravu rovnováhy vody a elektrolytu sa podáva intravenózny fyziologický roztok.

Ak v dôsledku prijatých opatrení nie je povolená intestinálna obštrukcia, je potrebné uvažovať o mechanickom ileuse, ktorý vyžaduje neodkladný chirurgický zákrok. Chirurgický zákrok pri črevnej obštrukcii je zameraný na elimináciu mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopnej časti čreva a prevenciu opakovaného porušovania priechodnosti.

V prípade upchatia tenkého čreva sa môže resekcia tenkého čreva vykonať pomocou enteroenteroanastomózy alebo enterokoloanastomózy; deinvaginácia, odvíjanie črevných slučiek, disekcia adhézií, atď. V prípade črevnej obštrukcie spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a aplikuje sa dočasná kolostómia. Pri neoperabilných nádoroch hrubého čreva sa aplikuje bypassová anastomóza; s rozvojom peritonitídy sa vykonáva transverstómia.

V pooperačnom období sa kompenzuje BCC, detoxikácia, antibakteriálna liečba, korekcia rovnováhy proteínov a elektrolytov, stimulácia črevnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od dátumu začiatku a úplnosti objemu liečby. Nežiaduci výsledok sa vyskytuje pri nedávno zistenej intestinálnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov, pri neoperovateľných nádoroch. V prípade výrazných adhézií v brušnej dutine sa môže črevná obštrukcia relapsovať.

Prevencia črevnej obštrukcie zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu adhezívnych ochorení, elimináciu helmintickej invázie, správnej výživy, vyhýbanie sa zraneniam atď. Ak je podozrenie na črevnú obštrukciu, treba vyhľadať okamžitú lekársku pomoc.

Akútna intestinálna obštrukcia

Včasná diagnostika a liečba akútnej črevnej obštrukcie, vrátane prevencie obštrukcie endoskopickými stentmi, pomáha udržiavať vysokú kvalitu života u pacientov s onkologickými ochoreniami brušnej dutiny av niektorých prípadoch zachraňovať životy.

- Čo je akútna intestinálna obštrukcia?

Akútna črevná obštrukcia je impozantná, život ohrozujúca komplikácia mnohých ochorení gastrointestinálneho traktu, vrátane nádorov samotného čreva, ako aj nádorov iných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Napriek pokroku v medicíne až 90% pacientov umiera na akútnu intestinálnu obštrukciu v neprítomnosti včasnej lekárskej starostlivosti v prvých 4-6 hodinách vývoja.

Je dôležité poznať prvé príznaky akútnej črevnej obštrukcie u pacientov s rakovinou hrubého čreva a tenkého čreva, najmä v neskorých štádiách ochorenia, v prítomnosti masívnych metastáz v portálnej fisúre, aby sa okamžite vyhľadala lekárska pomoc v nemocnici.

Podstata akútnej intestinálnej obštrukcie spočíva v rýchlom zastavení normálneho fyziologického prechodu potravy cez tráviaci trakt.

Črevná obštrukcia je úplná alebo čiastočná. Pri čiastočnom upchatí je prechod potravy výrazne obmedzený. Napríklad v prípade stenózy (kompresie) nádorového konglomerátu hrubého čreva sa jeho priemer môže znížiť na 1-3 mm. V dôsledku toho môže takýmto otvorom prechádzať len malé množstvo potravy. Takáto lézia je diagnostikovaná pri gastroskopii alebo kolonoskopii v závislosti od miesta črevnej stenózy.

Aby bolo možné predpovedať liečbu a výsledok tejto akútnej komplikácie rakoviny, je nesmierne dôležité vedieť, či k porušeniu prechodu potravy došlo pred alebo po väzení Treitz, tvorenom záhybom peritoneum, ktorý zavádza dvanástnik. Preto sa rozlišuje vysoká (tenká črevná) a nízka (hrubá) obštrukcia.

Prognóza liečby akútnej intestinálnej obštrukcie je tiež určená prítomnosťou alebo neprítomnosťou mechanickej prekážky. Ak nie je prekážka prechodu potravy vo forme úplnej kompresie črevnej trubice, črevná obštrukcia sa nazýva dynamická, ktorá je zase paralytická alebo spastická.

V prítomnosti mechanickej prekážky v spôsobe potravy (zvyčajne nádoru, opuchu susedných tkanív spôsobeného nádorom alebo adhézií, vrátane tých, ktoré vyplývajú z predchádzajúcich chirurgických zákrokov na chirurgickú liečbu rakoviny) sa táto črevná obštrukcia nazýva mechanická (synonymom obštrukcie).

V prípade stlačenia mezentérie (záhyby peritoneu podporujúceho črevo, v ktorom prechádzajú cievy a nervy) sa črevná obštrukcia nazýva strangulated.

V prípade dynamickej črevnej obštrukcie sa v chirurgickej nemocnici predpisuje konzervatívna liečba. V prípade mechanickej a strangulovanej intestinálnej obštrukcie je liečba len chirurgická.

- Prečo sa vyvíja akútna intestinálna obštrukcia?

Medzi faktory predisponujúce k mechanickej obštrukcii čriev patria najčastejšie:

  • adhézny proces v brušnej dutine (ako výsledok interakcie medzi nádorom a okolitými tkanivami a ako komplikácia po chirurgickom zákroku na odstránenie primárneho miesta nádoru);
  • individuálne črty štruktúry čreva (lolichosigma, pohyblivé slepé črevo, ďalšie vrecká a peritoneálne záhyby),
  • prietrž prednej brušnej steny a vnútornej prietrže.

Mechanická (obštrukčná) intestinálna obštrukcia môže tiež nastať v dôsledku kompresie čreva nádorom zvonku alebo zúžením črevného lúmenu v dôsledku zápalu. Je dôležité vedieť, že mechanická intestinálna obštrukcia sa môže vyvinúť nielen pri črevných nádoroch, ale aj pri rakovinách iných miest, ako je rakovina obličiek, rakovina pečene, rakovina močového mechúra, rakovina maternice.

Paralytická obštrukcia môže byť výsledkom poranenia, peritonitídy, významných metabolických porúch, napríklad s nízkou hladinou draslíka v krvi. U pacientov s rakovinou môže byť paralytická intestinálna obštrukcia zapríčinená dekompenzáciou funkcie pečene a obličiek, zhoršeným metabolizmom sacharidov v prítomnosti takýchto komorbidít, ako je diabetes a mnoho ďalších stavov.

Spastická črevná obštrukcia sa vyvíja s léziami mozgu alebo miechy, otravy soľami ťažkých kovov (napríklad olovom) a niektorými ďalšími stavmi.

- Aké príznaky môžu hovoriť o črevnej obštrukcii?

Skorý a povinný príznak akútnej obštrukcie čriev - abdominálna bolesť - sa môže vyskytnúť náhle bez prekurzorov, byť „kŕče“, zvyčajne nezávisí od príjmu potravy. Útoky bolesti pri akútnej črevnej obštrukcii sa opakujú v približne rovnakých časových intervaloch a sú spojené s fyziologickým vlnovým pohybom čreva - peristaltikou. Po určitom čase môže byť abdominálna bolesť trvalá.

V prípade uškrtenia obštrukcie, bolesť je okamžite konštantná, s periódami amplifikácie počas vlny peristaltiky. Súčasne by mala byť vnímaná bolesť ako alarmový signál, pretože hovorí o zastavení črevnej peristaltickej aktivity a výskyte črevnej parézy (paralýza).

Pri paralytickej črevnej obštrukcii je abdominálna bolesť často tupým oblúkom.

V závislosti od výšky porušenia potravinovej priepustnosti - v pažeráku, žalúdku, dvanástniku alebo hrubom čreve sa vyvíjajú rôzne príznaky. Retencia stolice, vrátane jej neprítomnosti na niekoľko hodín, absencia vypúšťania plynu - to sú skoré príznaky nízkej črevnej obštrukcie.

Usporiadaním mechanickej kompresie, parézy alebo kontrakcie v hornom čreve, najmä na začiatku ochorenia, s čiastočným upchatím črevnej trubice a najmä pod vplyvom nápravných opatrení, môže mať pacient stolicu v dôsledku vyprázdnenia čreva pod obštrukciou. Často sa vyskytuje nevoľnosť a zvracanie, niekedy opakované, neznesiteľné, zhoršené zvýšením intoxikácie.

Niekedy sú krvavé výtoky z konečníka.

Pri bližšom skúmaní možno pozorovať výrazný opuch a výraznú asymetriu brucha, peristaltiku viditeľnú v očiach čriev, ktorá potom postupne ustupuje („hluk na začiatku, ticho na konci“).

Všeobecná intoxikácia, slabosť, strata chuti do jedla, apatia, sa pozorujú u väčšiny pacientov s postupnou progresiou črevnej obštrukcie z čiastočnej až úplnej.

- Čo je nebezpečná črevná obštrukcia?

Črevná obštrukcia vedie k dehydratácii, výrazným zmenám vo vodnom elektrolyte a acidobázickej rovnováhe organizmu. Základom je porušenie príjmu potravy, jej trávenie a vstrebávanie, ako aj zastavenie vylučovania žalúdočných a črevných štiav do lúmenu gastrointestinálneho traktu.

Keďže tkanivá a bunky v tele sú citlivé na najmenšie zmeny chemickej stálosti vnútorného prostredia, takéto posuny spôsobujú dysfunkciu takmer všetkých orgánov a systémov. Spolu s tekutinami a elektrolytmi v črevnej nedostatočnosti v dôsledku vyhladovania, zvracania, tvorby zápalového exsudátu sa stráca značné množstvo proteínov (až 300 g / deň), najmä albumín, ktorý hrá dôležitú úlohu v homeostáze. Prítomnosť metastáz v pečeni, ktoré inhibujú proteínovo-syntetickú funkciu pečene, ďalej znižuje hladinu proteínu v krvi, znižuje onkotický tlak krvnej plazmy, čo spôsobuje rozvoj perzistentného edému.

Všeobecná intoxikácia tela s postupným rozvojom črevnej obštrukcie sa ďalej zhoršuje skutočnosťou, že rozkladné a rozkladné procesy začínajú v obsahu hlavnej časti čreva, v obsahu črevného lúmenu sa začína množiť patogénna mikroflóra a akumulujú sa toxické produkty. Fyziologické bariéry, ktoré normálne bránia vstrebávaniu toxínov z čriev, nefungujú a značná časť toxických produktov vstupuje do krvného obehu, čím zhoršuje celkovú intoxikáciu tela. Nekróza (nekróza) sa začína vyvíjať v črevnej stene, ktorej výsledkom je hnisavá peritonitída spôsobená vyprázdňovaním črevného obsahu do peritoneálnej dutiny. Súčasne môžu produkty rozkladu toxických tkanív, mikrobiálnych toxínov, závažných metabolických zmien viesť k sepsi a viacnásobnému zlyhaniu orgánov a smrti pacienta.

- Čo je potrebné urobiť, aby sa zachránil človek s črevnou obštrukciou?

Rýchlo sa vykonáva vývoj črevnej obštrukcie - indikácia urgentnej hospitalizácie v chirurgickej nemocnici, kde sa vykonáva abdominálna rádiografia, ultrazvuk brušných orgánov a irigológia - röntgenové vyšetrenie s kontrastnou suspenziou bária v črevách s klystýrom. V našej klinike často používame tekutý kontrast na lepšie kontúrovanie čriev a na zabránenie vstupu bária do peritoneálnej dutiny počas následnej operácie.

Po potvrdení diagnózy a / alebo prítomnosti výrazných klinických príznakov peritonitídy po veľmi krátkej predoperačnej príprave sa vykoná núdzový chirurgický zákrok.

V neprítomnosti symptómov peritoneálneho podráždenia (peritonitída) sa konzervatívna terapia (rehydratácia, podávanie proteínových roztokov, elektrolytov, antibiotík, uvoľňovanie horného gastrointestinálneho traktu žalúdočným výplachom, výplach čriev, úľava od bolesti, atď.) Vykonáva určitý čas (až jeden deň) pod dohľadom lekára.

Pri absencii účinku konzervatívneho ošetrenia sa vyžaduje vykonanie operácie plánovaným spôsobom. Ak je možné odstrániť príčinu obštrukcie, vykoná sa diagnostická laparotómia s resekciou čriev. Počas operácie sa vykonáva audit brušnej dutiny, aby sa objasnila príčina vzniku akútnej intestinálnej obštrukcie a určil sa celkový objem operácie.

Keď sa zistia počas revízie adhézie brušnej dutiny, skrútenia, slučkových uzlov, invázií, odstránia sa. Ak je to možné, cytoreduktívna chirurgia sa vykonáva na odstránenie primárnej nádorovej lézie, ktorá spôsobila rozvoj akútnej črevnej obštrukcie. Podľa existujúcich pravidiel by sa resekcia (odstránenie) čreva v prípade obštrukcie mala vykonávať v určitej vzdialenosti nad a pod miestom obštrukcie (obštrukcia). Ak priemer spojených segmentov nie je veľmi odlišný, vykonáva sa end-to-end anastomóza, s významným rozdielom v priemeroch aduktora a výstupnej anastomóze - bok po boku. Na našej klinike používame klasické metódy manuálneho šitia na tvorbu anostózy, ako aj moderné zošívačky ako zošívačky.

V ťažkom všeobecnom stave pacienta alebo neschopnosti vytvoriť primárnu anastomózu z iných dôvodov, napríklad z dôvodu ďaleko prechádzajúceho nádorového procesu, vzniku "nádorového obalu", veľkej dĺžky resekovanej črevnej oblasti, veľkého množstva akumulácie tekutiny v brušnej dutine (ascites) v stene je vytvorená diera - kolostómia, do ktorej sú vedené aduktívne a odoberajúce segmenty čreva („dvojité kmeňové stómie“).

V závislosti od časti čreva, z ktorej je vytvorená kolostómia, má tento chirurgický zákrok iný názov: zavedenie ileostómie - pri odstraňovaní tenkého čreva, cecostómie - slepej, ascendentnej, zostupnej a transversostómie, resp. - z sigmoidného hrubého čreva. Počas sigmoidnej operácie hrubého čreva, nazývanej „Hartmannova operácia“, je abdukčný segment hrubého čreva vždy šitý pevne a vrhá sa do brušnej dutiny.

- Je vždy nevyhnutné odstrániť stómiu počas operácie na obštrukciu čriev?

Okrem umiestnenia stómie je alternatívnym spôsobom, ako obnoviť priechod potravy črevami, vytvoriť bypass inter-intestinálnu anastomózu. Operácie sa nazývajú názvom pripojených črevných úsekov. Napríklad operácia pravého hrubého čreva sa nazýva zavedenie bypass ileotransverznej anastomózy. Uloženie anastomózy medzi počiatočným rozdelením malého a konečného rozdelenia jejuna sa nazýva uloženie bypassu ileojejunostómie. Každá z týchto intervencií môže byť dočasná, pripravená na prípravu pacienta na nasledujúce štádiá, alebo konečná, ak nie je možné uskutočniť radikálnu operáciu.

Hlavnou úlohou pri chirurgickej liečbe akútnej črevnej obštrukcie je zachrániť život pacienta pred hrozbou prelomového črevného obsahu do peritoneálnej dutiny s rozvojom akútnej peritonitídy a smrti pacienta.

- Čo sa stane s odstránenou ostómiou?

Do 2-3 týždňov po operácii akútnej intestinálnej obštrukcie, za predpokladu, že sa zlepší všeobecný stav, aby sa eliminovali účinky intoxikácie tela, môže byť vykonaná druhá operácia na obnovenie prirodzeného prechodu potravy. V takýchto prípadoch sa vykonáva prekrývajúca sa črevná anastomóza, ktorá je ponorená do brušnej dutiny.

V iných prípadoch sa kolostómia pripája k kolostómii na zhromažďovanie črevného obsahu. Moderné odrody kalifónov vám umožnia udržať prijateľnú kvalitu života, aj keď sa používa niekoľko mesiacov.

- Je možné pomôcť pacientovi bez chirurgického zákroku?

Často v ťažkých prípadoch a pri neoperovateľných nádoroch u pacientov so závažným stavom s čiastočnou črevnou obštrukciou sa dekompresia gastrointestinálneho traktu dosahuje endoskopickým umiestnením stentu do hrubého čreva. V tomto prípade sa chirurgická operácia vykonáva cez prirodzený lúmen čreva - pod kontrolou kolonoskopu sa do lúmenu hrubého čreva na konečník vloží počiatočný balónik, ktorý rozširuje zúženú (stenotickú) oblasť a potom sa stent nainštaluje.

Včasná profylaktická inštalácia stentu do črevného lúmenu umožňuje predĺžiť životnosť a významne zlepšiť jeho kvalitu znížením intoxikácie, ako aj zabránením možnej chirurgickej intervencie u pacientov so štádiom 4 rakovinového procesu.

Podobne sa môže uskutočniť stentovanie dvanástnika.

Inštalujeme stenty v hrubom čreve u pacientov s rakovinou čreva a s vysokou triedou anestetického rizika v dôsledku prítomnosti sprievodných ochorení, vrátane koronárnych srdcových ochorení, diabetu a mnohých ďalších. To umožní dlhodobo udržať intestinálnu permeabilitu a vyhnúť sa operácii.