Kvalita života v paliatívnej medicíne

Najmä práca s umierajúcimi pacientmi kladie problém kvality života. Často sú pojmy život a smrť kombinované takým spôsobom, že jeden určuje druhú a ich vzájomná závislosť vedie k tomu, že kvalita života dostáva hodnotenie kvality smrti a naopak.

Ako sa tieto pojmy týkajú? Princípy paliatívnej terapie nútia človeka zvážiť umieranie a smrť z hľadiska života. Integrovaný prístup k osobe v skutočnosti znamená komplexné uspokojenie jeho potrieb, a preto je starostlivosť o pacienta postavená v medicínskych, psychologických, sociálnych a duchovných aspektoch.

Lekársky aspekt vytvárania kvality života závisí predovšetkým od úľavy od bolesti. Treba zdôrazniť, že bolesť je jedným z životne dôležitých ukazovateľov, ktoré charakterizujú stav pacienta; indikátor, ktorý by sa mal zaznamenať a merať rovnakým spôsobom ako teplota, pulz, dýchanie, tlak, jedlo a stolica. Je užitočné pripomenúť, že prítomnosť a hodnotenie bolesti v civilizovanej spoločnosti vždy vykonáva samotný pacient. Po anestézii sa dbá na to, aby čistota, pokoj a nedostatok problémov s jedlom a stoličkami vytvárali predpoklady, pokiaľ je to možné, pre telesné pohodlie.

Psychické problémy sú pravdepodobne najťažšie, pretože ovplyvňujú nielen vnútorný svet pacienta, ale aj vzťahy s ostatnými, úroveň vzdelania, záujmy, svetonázor pacienta a jeho postoj k riešeniu vlastného osudu. Účasť referenčnej osoby na týchto problémoch nie je nevyhnutne psychoterapeutom, ale je to možné a len blízka osoba poskytuje jednoduchšie spôsoby ich riešenia.

Sociálna pomoc pri vytváraní kvality života bezpochyby. Riešenie problémov rodiny, života, práce, finančných otázok, svedectiev - to všetko je verejný dlh voči pacientovi a inverzný vzťah s ním.

Naposledy opisujeme potrebu duchovnej podpory, ale jej význam je snáď prvým zo všetkých uvedených faktorov. Skúsenosti ukazujú, že riešenie zdravotných problémov v ich celistvosti nezabezpečuje kvalitu života a takzvanú ľahkú, pokojnú smrť. Podobne, psychologickú a sociálnu rehabilitáciu nemožno považovať za úplnú bez duchovného aspektu pomoci.

Kvalita života v paliatívnej medicíne

Najmä práca s umierajúcimi pacientmi kladie problém kvality života. Často sú pojmy život a smrť kombinované takým spôsobom, že jeden určuje druhú a ich vzájomná závislosť vedie k tomu, že kvalita života dostáva hodnotenie kvality smrti a naopak.

Ako sa tieto pojmy týkajú? Princípy paliatívnej terapie nútia človeka zvážiť umieranie a smrť z hľadiska života. Integrovaný prístup k osobe v skutočnosti znamená komplexné uspokojenie jeho potrieb, a preto je starostlivosť o pacienta postavená v medicínskych, psychologických, sociálnych a duchovných aspektoch.

Lekársky aspekt vytvárania kvality života závisí predovšetkým od úľavy od bolesti. Treba zdôrazniť, že bolesť je jedným z životne dôležitých ukazovateľov, ktoré charakterizujú stav pacienta; indikátor, ktorý by sa mal zaznamenať a merať rovnakým spôsobom ako teplota, pulz, dýchanie, tlak, jedlo a stolica. Je užitočné pripomenúť, že prítomnosť a hodnotenie bolesti v civilizovanej spoločnosti vždy vykonáva samotný pacient. Po anestézii sa dbá na to, aby čistota, pokoj a nedostatok problémov s jedlom a stoličkami vytvárali predpoklady, pokiaľ je to možné, pre telesné pohodlie.

Psychické problémy sú pravdepodobne najťažšie, pretože ovplyvňujú nielen vnútorný svet pacienta, ale aj vzťahy s ostatnými, úroveň vzdelania, záujmy, svetonázor pacienta a jeho postoj k riešeniu vlastného osudu. Účasť referenčnej osoby na týchto problémoch nie je nevyhnutne psychoterapeutom, ale je to možné a len blízka osoba poskytuje jednoduchšie spôsoby ich riešenia.

Sociálna pomoc pri vytváraní kvality života bezpochyby. Riešenie problémov rodiny, života, práce, finančných otázok, svedectiev - to všetko je verejný dlh voči pacientovi a inverzný vzťah s ním.

Naposledy opisujeme potrebu duchovnej podpory, ale jej význam je snáď prvým zo všetkých uvedených faktorov. Skúsenosti ukazujú, že riešenie zdravotných problémov v ich celistvosti nezabezpečuje kvalitu života a takzvanú ľahkú, pokojnú smrť. Podobne, psychologickú a sociálnu rehabilitáciu nemožno považovať za úplnú bez duchovného aspektu pomoci.

Problémy kvality života v paliatívnej medicíne.

V poslednom čase sa verí, že sa zvyšuje záujem o problém kvality života v zdravotníctve. Je to z nasledujúcich dôvodov.

  1. Pokrok lekárskej vedy, zlepšenie lekárskej techniky v posledných desaťročiach 20. storočia. viedli k tomu, že v klinickej praxi sa často vyskytujú situácie, keď je pacient biologicky živý a zároveň „mŕtvy“ zo sociálneho hľadiska.
  2. Základným etickým princípom verejného zdravia je stále viac rešpektovanie morálnej autonómie a práv pacienta. Záruky, ochrana práv pacienta na informácie, vedomá voľba medzi liečbou a nie liečbou, pre duchovnú alebo morálnu útechu atď. tak či onak sú spojené s „novou super úlohou“ liečenia - „optimálnou kvalitou života pacienta“.
  3. Štruktúra výskytu kardinálnych zmien je čoraz viac chronicky chorá, čo sa nedá vyliečiť napriek pokroku modernej medicíny. Títo pacienti správne požadujú aspoň zlepšenie kvality života.

Z analýzy existujúcich metód hodnotenia kvality života vyplýva, že väčšina z nich pokrýva päť hlavných aspektov tejto koncepcie:

  1. Fyzická kondícia (fyzické obmedzenia, fyzické schopnosti, potreba pobytu na lôžku, fyzická pohoda).
  2. Duševný stav (úroveň úzkosti a depresie, psychická pohoda, kontrola emócií a správania, kognitívne funkcie).
  3. Sociálne fungovanie (medziľudské kontakty, sociálne väzby).
  4. Fungovanie rolí (úloha fungovania v práci, doma).
  5. Všeobecné subjektívne vnímanie stavu zdravia (hodnotenie súčasného stavu a jeho vyhliadok, hodnotenie bolesti).

Ak vyjadríte podstatu etického postoja lekárov k umierajúcim pacientom v skratke, mali by ste povedať: "Maximálne dobro a minimum zla." Všeobecné etické princípy práce zdravotníckeho personálu s terminálnymi pacientmi sú, samozrejme, rovnaké ako v modernej klinickej medicíne vo všeobecnosti. V prvom rade je to bezpodmienečný rešpekt k životu. Druhou etickou zásadou je rešpektovanie autonómie pacienta. Existuje niekoľko aspektov koncepcie autonómie pacientov:

a) je to jeho sebaurčenie o sebe (slobodne, nezávisle rozhoduje o svojom zdraví a živote);

b) nie je len slobodný pri rozhodovaní sám o sebe, ale lekári a zdravotné sestry musia vytvoriť potrebné podmienky (najmä poskytnutím potrebných informácií) na realizáciu tohto základného práva pacienta. Vzhľadom na charakteristiky terminálnych pacientov je potrebné zdôrazniť, že zásada rešpektovania autonómie pacientov vyžaduje, aby sestry využívali obmedzené zdroje, ktoré sú k dispozícii pacientovi, aby mu zabezpečili prijateľný život, optimálnu kvalitu života pre neho;

c) nakoniec posledný: vzhľadom na skutočnosť, že mnohí terminálni pacienti sa stávajú čoraz bezmocnejšími, keď sa približujú k smrti, a to aj z dôvodu oslabenia ich mentálnych funkcií, rešpektovanie ich autonómie by malo byť len rešpektom k ich ľudskej dôstojnosti, ktorá neumožňuje len cynický (napríklad zosmiešňovanie), ale aj zanedbávanie (znižovanie pozornosti, odmietanie starostlivosti) postoj.

V orientácii klinickej praxe na štúdium a potom zlepšenie, optimalizáciu kvality života pacienta, tak či onak, „terapeutickú spoluprácu“ zdravotníckeho personálu s pacientom a rešpektovanie jeho osobnej dôstojnosti, jeho právo vybrať si medzi alternatívnymi metódami výskumu alebo liečby atď. Zároveň sa v niektorých situáciách obmedzená autonómia pacienta stáva prekážkou pri uplatňovaní metódy merania kvality života (nemôže čítať a zapisovať, somatické a / alebo mentálne poruchy mu nedovoľujú vyplniť dotazník).

Cieľom paliatívnej starostlivosti je udržať a čo najviac zlepšiť kvalitu života pacienta, ktorého ochorenie už nie je vyliečiteľné. Dôsledne vedecké chápanie kvality života, keď sa uplatňujú vhodné kvantitatívne metódy merania, a komplexné posúdenie životnej aktivity pacienta sa uskutočňuje počas realizácie výskumného programu. V každodennej klinickej praxi by samozrejme mali byť použité výsledky takýchto vedeckých štúdií, ale s ohľadom na jednotlivých pacientov sa lekári a zdravotné sestry riadia predovšetkým intuitívnym pochopením primeranej kvality života terminálnych pacientov.

Niekto povedal: kvalita je ťažké merať, ale ľahko rozpoznateľná. Tento aporistický nápad môže byť dobre aplikovaný na niektoré vlastnosti kvality života pacientov s terminálnym karcinómom (napríklad na stupeň úľavy od syndrómu bolesti). Súčasne nie sú také aspekty kvality života terminálnych pacientov také zjavné - to sa týka predovšetkým charakteristík mentálneho stavu mysle umierajúcej osoby.

V klasickom diele E. Küblera-Rossa „Na smrť a umieranie“, ktorý zdôvodňuje koncepciu 5 štádií vývoja vedomia terminálnych pacientov, sa uvádza, že väčšina onkologických pacientov, ktorí sú v štádiu paliatívnej liečby, sa zmieria s nevyhnutnosťou smrti.

Starostlivosť o dušu

Podrobná analýza takmer večnej témy klinickej medicíny informovania terminálnych pacientov ako najdôležitejšieho etického problému komunikácie lekárov a sestier s pacientmi v tejto kategórii je jednoducho, inými slovami, rozprávanie o tej istej téme - „starostlivosť o dušu“ umierajúceho pacienta.

záver

Cieľ profesionálnej činnosti lekárov a zdravotných sestier v paliatívnej medicíne je taký výsledok, keď smrť pacienta môže byť definovaná ako „hodná smrť“. V masovom morálnom vedomí sa táto forma smrti považuje za požehnanie, keď je „ľahké“, „náhodné“, čo je takmer úplne totožné s pojmom „rýchla a neočakávaná smrť“. V praxi paliatívnej medicíny hovoríme o „pacientovej smrti s dôstojnosťou“, keď terminálny pacient, ktorý dostáva vysoko kvalifikovanú, špecializovanú lekársku starostlivosť, prešiel s dôstojnosťou cez všetky „smrteľné trápenia“. Umieranie každého človeka má individuálne, jedinečné črty v takom rozsahu, že jeho telo je individuálne (latinské individualum je nedeliteľné) a jeho osobnosť je jedinečná. Najvyšším poslaním lekárov a ešte viac (konkrétne v paliatívnej medicíne) sestier je riešiť ich profesionálne úlohy v každom jednotlivom prípade.

Po prvé, ako druh „gramatiky lásky“ by zdravotnícky personál mal vedieť a pamätať, že spoločný cieľ profesionálnej činnosti, ktorý definujeme ako „starostlivosť o dušu“, je rozdelený do troch čiastkových cieľov - uspokojujúcich psychologické, sociálne a duchovné potreby pacientov. Paliatívna medicína kombinuje psychologické, sociálne a duchovné aspekty starostlivosti o pacienta, aby sa mohol so svojou smrťou vyrovnať čo najviac.

Umenie komunikácie zdravotníckych pracovníkov s terminálnymi pacientmi môže byť obrazne definované ako dialektika nádeje. Túžba, v každom ohľade využívať všetky rozumné dôvody na podporu nádeje koncového pacienta, je najsilnejšou stránkou tých lekárov, ktorí bez toho, aby svojim pacientom poskytovali pravdivé lekárske informácie o svojom zdravotnom stave, čím ich chránia pred krutou pravdou. Priaznivci práva každého pacienta na informácie o ich zdravotnom stave sa však domnievajú, že je žiaduce zachovať prvok nádeje u svojich pacientov súčasne.

Referencie

Príloha k časopisu „Ošetrovateľstvo“ „Paliatívna starostlivosť. Lekárske a sociálne princípy a základy ošetrovateľskej starostlivosti. Číslo emisie 3 (11) 2008

.Starší pacienti. M.: Vydavateľstvo ruského lekára. - 2007. - 104 s. Dodatok k časopisu "Nurse".

.Združenie manažérov zdravotníckych zariadení "Hlavný lekár". Vydavateľstvo "GRANT", 2007.

.Kubler-Ross E. O smrti a umieraní. Preklad z angličtiny - Kyjev: Sofia, 2006.

.Liptuga ME, Polyakov I.V., Zelenskaya T.M. Paliatívna starostlivosť. GIPP Rýchly sprievodca, umenie Ruska St. Petersburg, 2008.

.Nikolaev V.V. Vplyv chronickej choroby na psychiku. M.: Vydavateľstvo Moskovskej univerzity, 1987.

.Anestézia a paliatívna starostlivosť o rakovinu: správa expertného výboru WHO, 1989.

.Paliatívna starostlivosť o onkologických pacientov. Ed. Irene Mplmon. 1999.

.Problém práv vážne chorých a umierajúcich v domácej a zahraničnej legislatíve. Ed. Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Yu.L. Shevchenko. - M: Izd.dom "GEOTAR - MED", 2008.

.Rusko-francúzska konferencia o paliatívnej medicíne. „Vážne choré dieťa: psychológia, etika, kontrola bolesti, rehabilitácia.“ Moskva, 2009.

.Saunders S. Pomoc pri umieraní. World Health, No. 11, 2002.

Kvalita života.

Hlavným cieľom paliatívnej starostlivosti je udržanie najvyššej možnej úrovne kvality života pacienta a jeho rodiny. Pojem „kvalita života“ je čisto individuálny - ide o subjektívne hodnotenie pacientom o jeho súčasnom stave, berúc do úvahy rôzne faktory, ktoré sú pre daného jednotlivca významné. Je jasné, že každý pacient svojím spôsobom chápe význam pojmu „kvalita života“ a toto je jeho neodcudziteľné právo. Úroveň hodnotenia kvality života je daná rozsahom, v akom sa skutočné možnosti pacienta zhodujú s jeho túžbami, nádejami a snami. Ak sa imobilizovaný, nevyliečiteľný pacient zameriava na plnosť života zdravého človeka, priepasť medzi želanou a realitou bude príliš veľká a kvalita života bude nízka. Naopak, v tom istom prípade možno kvalitu života považovať za prijateľnú, ak predpokladáme, že pacient netrpí bolesťou, je schopný myslieť, komunikovať atď. Posudzovanie kvality života je teda určené na jednej strane účinnosťou paliatívnej liečby a na druhej strane závisí od pokojného a vyváženého hodnotenia skutočného potenciálu pacienta. Preto je dôležitou úlohou paliatívnej medicíny pomoc pacientovi pri vytváraní adekvátneho hodnotenia životných hodnôt a priorít.

Na hodnotenie kvality života sa používajú rôzne metódy: podľa Karnovského, ECOG, atď. Na odporúčanie IASP v paliatívnej medicíne sa odporúča použiť rôzne kritériá na hodnotenie kvality života, ktoré umožňujú vyhodnotiť všetky aspekty života pacienta, napríklad: všeobecná fyzická kondícia a funkčná aktivita; možnosť samoobsluhy a situácia v rodine; sociabilita a sociálna adaptácia; spiritualita a odborné činnosti; vyhodnotenie výsledkov liečby; budúcich plánov; sexuálna spokojnosť atď.

Etické problémy paliatívnej starostlivosti.

Hlavné zásady paliatívnej starostlivosti sú: rešpektovanie života; túžba robiť dobro; priority záujmov pacienta; pri prijímaní dôležitých rozhodnutí.

Uvedomujúc si nevyhnutnosť smrti, vychádzame z predpokladu, že život je jedinečný a snažíme sa ho podporovať tak dlho, ako je to v záujme a túžbe pacienta. Lekár zároveň nemá morálne ani zákonné právo na predĺženie mučenia, preto je potrebné podniknúť všetky možné kroky na zmiernenie utrpenia a dlhodobého umierania pacienta. Ak je fyzické a morálne utrpenie pacienta neznesiteľné a nedá sa napraviť, je potrebné prediskutovať otázku zavedenia pacienta do spánku, bez toho, aby ho zbavili života.

Bez ohľadu na to, koľko sa snažíme predĺžiť život pacienta, prichádza štádium vývoja ochorenia, keď je smrť nevyhnutná. Realizácia resuscitácie je odôvodnená len v prípadoch, keď sa pacient môže vrátiť do vedomého života bez utrpenia. V iných prípadoch, bohužiaľ, odchod zo života znamená želané oslobodenie od utrpenia. Povinnosti lekára nezahŕňajú zachovanie života pacienta za každú cenu, v určitom bode musíte umožniť pacientovi zomrieť v pokoji.

Zánik nádeje, ľahostajnosť, apatia, odmietnutie jedla sú príznaky toho, že pacient prestal odolávať a rezignoval na nevyhnutnosť smrti. Intenzívna terapia a resuscitácia v takýchto prípadoch je ťažko odôvodniteľná.

Vzhľadom na to, že mnohé rozhodnutia v medicíne sa vykonávajú na základe viac alebo menej rozumných predpokladov, aby sa predišlo chybám, všetky dôležité otázky sa musia prediskutovať kolektívne, za účasti zdravotníckeho personálu, samotného pacienta a jeho príbuzných. Okrem toho skúsenosti ukazujú, že možnosť zlepšenia stavu pacienta sa nikdy nedá vylúčiť, ak na to existujú aj najmenšie predpoklady.

A. V. Gnezdilov Psychológia a psychoterapia strát

Kvalita života na paliatívnej úrovni
lekárstvo

Najmä práca s umierajúcimi pacientmi kladie problém kvality života. Často sú pojmy život a smrť kombinované takým spôsobom, že jeden určuje druhú a ich vzájomná závislosť vedie k tomu, že kvalita života dostáva hodnotenie kvality smrti a naopak.

Ako sa tieto pojmy týkajú? Princípy paliatívnej terapie nútia človeka zvážiť umieranie a smrť z hľadiska života. Integrovaný prístup k osobe v skutočnosti znamená komplexné uspokojenie jeho potrieb, a preto je starostlivosť o pacienta postavená v medicínskych, psychologických, sociálnych a duchovných aspektoch.

Lekársky aspekt vytvárania kvality života závisí predovšetkým od úľavy od bolesti. Treba zdôrazniť, že bolesť je jedným z životne dôležitých ukazovateľov, ktoré charakterizujú stav pacienta; indikátor, ktorý by sa mal zaznamenať a merať rovnakým spôsobom ako teplota, pulz, dýchanie, tlak, jedlo a stolica. Je užitočné pripomenúť, že prítomnosť a hodnotenie bolesti v civilizovanej spoločnosti vždy vykonáva samotný pacient. Po anestézii sa dbá na to, aby čistota, pokoj a nedostatok problémov s jedlom a stoličkami vytvárali predpoklady, pokiaľ je to možné, pre telesné pohodlie.

Psychické problémy sú pravdepodobne najťažšie, pretože ovplyvňujú nielen vnútorný svet pacienta, ale aj vzťahy s ostatnými, úroveň vzdelania, záujmy, svetonázor pacienta a jeho postoj k riešeniu vlastného osudu. Účasť referenčnej osoby na týchto problémoch nie je nevyhnutne psychoterapeutom, ale je to možné a len blízka osoba poskytuje jednoduchšie spôsoby ich riešenia.

Sociálna pomoc pri vytváraní kvality života bezpochyby. Riešenie problémov rodiny, života, práce, finančných otázok, svedectiev - to všetko je verejný dlh voči pacientovi a inverzný vzťah s ním.

Naposledy opisujeme potrebu duchovnej podpory, ale jej význam je snáď prvým zo všetkých uvedených faktorov. Skúsenosti ukazujú, že riešenie zdravotných problémov v ich celistvosti nezabezpečuje kvalitu života a takzvanú ľahkú, pokojnú smrť. Podobne, psychologickú a sociálnu rehabilitáciu nemožno považovať za úplnú bez duchovného aspektu pomoci.
^

Služba hospice: história, problémy,
vyhliadky

Praktickým príkladom princípov paliatívnej terapie je služba hospice - služba určená na starostlivosť o umierajúceho pacienta. Pohostinstvo vzniklo v 60-tych rokoch v Anglicku a je spojené s menom Dr. Cecilia Sanders, ktorá pracovala s terminálnymi pacientmi s rakovinou. Odvtedy existuje všeobecný záujem o rozvoj paliatívnej medicíny. Treba zdôrazniť, že vznik hnutia hospic je priamo spojený s humanistickými tradíciami, ktoré vyhlasujú osobitný vzťah k utrpeniu a smrti. Štúdia smrti a umierania (1969) Elizabeth Kubler-Rossovej, ako aj práca Dr. Ronalda Moodyho o iných svetských skúsenostiach zohrali kľúčovú úlohu pri príprave verejnej mienky.

Samotné slovo „hospic“ má latinský pôvod a znamená „hospic doma“. Dokonca aj v stredoveku existovali také mníšske domy pre chorých pútnikov, ktorí uskutočnili púť do Svätej zeme (Palestína). Keď sa ľudia ocitli v ťažkých podmienkach, často sa obrátili na Boha o pomoc. V tom istom čase boli sľuby vykonané, aby sa púte do Svätých miest, ak je ich žiadosť vypočutá. Preto berúc ako pútnickú analógiu, hospici vnímajú každého človeka ako tuláka na zemi, ktorého cesta musí skončiť skôr alebo neskôr. A na konci svojej cesty môže každý cestujúci získať pomoc v hospici.

V súčasnosti sú hospice inštitúciami, kde sa poskytuje komplexná starostlivosť pre umierajúcich pacientov s rakovinou a niekedy aj pacientov s AIDS. Okrem lekárskej starostlivosti, ktorá sa v širšom zmysle slova zaoberá anestéziou, starostlivosťou o pacienta a kontrolou symptómov - to znamená všetko, čo je zahrnuté v koncepte paliatívnej medicíny - psychologická podpora sa poskytuje chorým aj ich príbuzným.

Základom pomáhania umierania je sociálny aspekt, ktorý si vyžaduje súcit, milosrdenstvo a vo väčšine prípadov oslobodzuje pacienta a jeho rodinu od platenia za starostlivosť. Princíp, že smrť nemôže byť zaplatená, tak

rovnako ako pri narodení, je etické, morálne. V skutočnosti, vzhľad človeka a odchod z tohto sveta v bežnom zmysle nie sú spojené s jeho vôľou a vôľou. Prirodzene, vzhľadom na bezmocnosť jednotlivca tvárou v tvár osudu, spoločnosť by ho nemala nútiť platiť za to. O tieto skupiny ľudí by sa mal starať každý morálne orientovaný štát, nech je to čokoľvek zlé. Okrem rozpočtu existujú aj mnohé charitatívne hospice, ktoré vytvorilo samotné obyvateľstvo. Voľná ​​starostlivosť o umierajúcich je teda jedným z bodov filozofie hospice.

Sociálna podpora hospicovej služby sa prejavuje nielen v starostlivosti o samotného pacienta, ale aj v pomoci celej jeho rodine, pretože morbidita a mortalita príbuzných sa dramaticky zvyšuje po strate blízkeho. Vytvorenie skupiny psychologickej podpory pre rodinu odstraňuje tento problém, alebo ho v každom prípade rieši. Špeciálne vyškolení psychológovia alebo dobrovoľníci pracujú s ľuďmi, ktorí zažívajú stratu. Správna formulácia psychoterapeutickej pomoci v prípadoch „smútku“ umožňuje nielen prežiť stratu, ale často aj konštruktívne riešiť problémy neskoršieho života.

Hospice organizuje špeciálne dobrovoľnícke kluby pre osirelých rodičov alebo vdovy a vdovecké kluby. V Rusku, v prvom hospici v Lachte, bola zriadená podobná opatrovateľská služba pre deti, ktorých rodičia zomreli v hospici. Treba zdôrazniť morálny charakter sociálnej služby v hospici, treba poznamenať, že okrem morálnej podpory v niektorých prípadoch chudobní dostávajú materiálnu pomoc vo forme humanitárnych balíkov, bezplatných poukážok a zdravotnej starostlivosti. Tieto otázky vyvíjajú sociálni pracovníci v hospici.

Vďačíme za vznik hospíc v Rusku anglickému novinárovi Viktorovi Zorzovi, ktorému sa podarilo prelomiť byrokratické múry a zorganizovať tu prvý hospic - v Petrohrade. Vhodnosť usporiadania hospicovej služby môže byť založená nielen na ideáloch dobročinnosti, ale aj na čisto ekonomických výhodách. Stačí spomenúť tieto čísla: v Spojených štátoch sa 66 miliárd dolárov ročne vynakladá na zastavenie syndrómu bolesti pri stavebných nákladoch jednej ponorky, 1,2 miliardy. Vzhľadom k tomu, že celé americké námorníctvo má asi 30 moderných ponoriek, možno urobiť určité závery. V Rusku je však všetko iné. A to aj napriek tomu, že vytvorenie hospice v každom okrese pre populáciu 300-400 tisíc ľudí ospravedlňuje ekonomicky. Jedným z princípov hospicu je použitie dlhodobých anestetík, ako sú MST, ktoré sú podávané vo forme tabliet, nie injekcií. Bohužiaľ, dobré úmysly začať výrobu týchto liekov v roku 2006. T

Rusko bolo zablokované byrokratmi, ktorí nechceli stratiť „moc zo svojich rúk“. Koniec koncov, menovanie liekov proti bolesti umožňuje používať a získať peniaze. Preto existuje taký nezmyselný boj proti drogovej závislosti u pacientov s rakovinou.

Treba zdôrazniť, že implementácia všetkých zásad hospicovej práce by mohla vyriešiť problém jednorazových injekčných striekačiek, dvojnásobných návštev u onkologického pacienta na injekčné užívanie drog a problém zdravotníckej dopravy a injekčných striekačiek a benzínu. Postačuje zachytiť dávky predĺženého liečiva, ktoré anestetizujú pacienta, a tento gigantický mechanizmus na podávanie onkologickému pacientovi by nebol potrebný. 2-3 tablety každých 8 - 12 hodín a problém by sa dal vyriešiť, pretože sa už vyriešil vo všetkých civilizovaných krajinách sveta. Nemuseli by ste ani vytvoriť hospicové postele. Samotný hospic si mohol vyhradiť úlohu pri výbere dávok omamných látok a starostlivosti o tých pacientov, ktorí nie sú schopní získať pomoc doma.

Pokiaľ ide o samotnú surovinu, každý deň sa z médií dozvedáme, ako sa z hlbín kriminálneho sveta odoberajú skoro tony drog a zničia sa. Napriek tomu, že na anestéziu všetkých pacientov s rakovinou v celom meste Petrohradu sa ročne nevyžaduje viac ako pätnásť kilogramov morfínu.

Od otvorenia prvého hospicu v Petrohrade uplynulo 10 rokov. Prvá otázka, ktorá zvyčajne vzniká, je dôvod, prečo je hospic zameraný predovšetkým na pacientov s rakovinou? Pravdepodobne preto, že je to najťažšia skupina pacientov. 70-80% z nich trpí syndrómom chronickej bolesti, ako aj pridruženými symptómami, ktoré sa prejavujú pri ťažkých dyspeptických, neurologických a mentálnych poruchách tela.

Podľa svetových štandardov je jeden hospic navrhnutý tak, aby slúžil 300-400 tisícom ľudí, a hospic v Lachte preto slúži len jednému okresu - Primorsky, kde žije okolo 400 tisíc ľudí. V nemocnici sú tri divízie: 30-lôžková nemocnica, denná nemocnica a služby v teréne. Vzhľadom na skutočnosť, že v okrese je približne 4 000 pacientov s rakovinou, vrátane približne 400 v terminálnom štádiu, sme presvedčení, že tento podiel je dostatočný na poskytovanie kvalitných služieb pre pacientov a ich príbuzných (ak existujú lieky na perorálne podávanie v ich regionálnych lekárňach). dostupnosti).

Všetky informácie o pacientoch 4. klinickej skupiny dostávame na poliklinike okresu, kde sa s pacientmi zoznámime, zhodnotíme ich stav. Indikácia pre hospitalizáciu v nemocnici je predovšetkým syndróm bolesti, ktorý nie je zastavený doma. Ďalšia indikácia

je nedostatočná starostlivosť o pacienta alebo potreba oddechu pre jeho blízkych.

Tu by nebolo zbytočné spomínať taký škaredý moment ako „prenasledovanie“ zo strany susedov v spoločnom byte pacienta s rakovinou. Je zakázané používať kúpeľňu, WC, ísť do kuchyne. Môže slúžiť aj ako základ pre hospitalizáciu. Bohužiaľ, sociálny a právny legislatívny rámec na ochranu pacientov s rakovinou ešte nebol vytvorený a všetky problémy musia byť vyriešené službou hospice.

V nemocnici sú pacienti vo voľnom režime. Príbuzní a príbuzní sa môžu zúčastniť a zúčastniť sa na starostlivosti. Potom, čo lekár vyberie stabilnú dávku liekov proti bolesti, pacient má možnosť (a často ju používa) na návrat domov. Vzťah s ním sa však neprerušuje: sestry hosťujúcej skupiny ho navštevujú doma, poskytujú poradenstvo a psychologickú podporu.

^ Denná nemocnica v hospici z objektívnych dôvodov (nedostatok priestoru, zlé dopravné spojenie s mestom) ešte nebola plne rozvinutá. V ideálnom prípade by mal byť ako klub pacientov s rakovinou, kde okrem poradenstva a lekárskej starostlivosti o pacientov a ich príbuzných sa očakávajú aj sociálne rehabilitačné aktivity, ako je napríklad terapia zamestnanosti, psychologické a rekreačné programy. V súčasnosti vykonávame len poradenskú činnosť.

Service Výstupná služba pozostáva z troch brigád vybavených strojmi; Organizuje nemocničné nemocnice, ktoré poskytujú všetky druhy pomoci chorým a ich príbuzným - zdravotným, sociálnym a psychologickým. Vyberá pacientov na hospitalizáciu a niekedy ich privádza z domova a späť.

Koncentrácia všetkých troch divízií na jednom mieste je mimoriadne výhodná, pretože umožňuje riešiť mnohé problémy pacientov: sestry a lekári v teréne sa s nimi stále stretávajú a držia krok s ich záležitosťami, zamestnanci nemocnice dostávajú včas informácie o prepustených pacientoch vrátane ich príbuzných. Chcel by som poznamenať, že sestry terénnej služby sú pripojené k okresným klinikám, ktoré podľa možnosti spĺňajú odporúčania hospicu.

Služba hospice v regióne Primorsky získala autoritu tým, že vykonávala záštitu, poskytovala psychologickú a materiálnu podporu chorým, zdieľala s nimi humanitárnu pomoc, poskytovala katétre, výkaly a všeobecné anestetiká.

Je zaujímavé si všimnúť vplyv hospíc na morálnu klímu spoločnosti. Vznik hospice v Rusku spočiatku spôsobil prudkú negatívnu reakciu medzi časťou byrokracie a medzi obyvateľstvom, ktoré videlo

ložiská onkologických "infekcií". Po krátkom čase však povesť „oázy milosrdenstva“, kde „nečakajú na peniaze“, kde „nielen pracujú, ale slúžia chorým“, kde „zmierňujú fyzickú aj psychickú bolesť, urobila veľký dojem. Zvlášť zvedavá je skutočnosť, že sa zlepšila kriminálna situácia v regióne Primorsky, čo možno vysvetliť poklesom agresivity. Pravdepodobne mnohí ľudia chápu, že bujná propaganda amerických „militantov“ s kultom násilia a krutosti je nielen zábavná, ale aj „vyučujúca“ v prírode. Obraz smrti na obrazovke má určitý romantický odtieň a nie je braný vážne.

Avšak kolízia so skutočnou smrťou, pamäťou a jej prítomnosťou v našich životoch vo svätostánku utrpenia z nás robí pohľad na veci inak. Informácie o milosrdnej inštitúcii pracujúcej s umierajúcim sa rýchlo rozšírili po celom meste. Medzi zainteresovanými stranami boli mladé samovraždy. Rovnaký príbeh s romantikou, kde zlyhanie môže byť premenené na hrdinskú samovraždu - "trik." Napriek tomu rast samovrážd medzi mladými ľuďmi neustále rastie. Psychiatri vedia, že prvá neúspešná samovražda znamená následnú, závažnejšiu. A tak, kolízia s naozaj umierajúcimi ľuďmi - ale ukázalo sa, že mnohí mladí ľudia prišli do hospice, aby sa „pozreli na smrť“ - tieto prezývky boli triezvy. Tu je ďalší dôsledok - odmietnutie samovraždy po stretnutí s realitou smrti.

Vyjadrením aktivity hospicu v číslach možno konštatovať, že v nemocnici hospic prechádza v priemere okolo 300 pacientov, pričom terénna služba sa stará o 400 pacientov ročne. V tomto roku tiež uskutočnila 5 tisíc návštev. Počet príbuzných pokrytých prácou v hospici je asi jeden a pol tisíc ľudí.

Teraz by som sa rád podelil o svoje pozorovania, perspektívy a problémy.


  1. Zvláštnosťou ruského hospice je, že dve tretiny pacientov zomierajú v nemocnici. Ide o „nekvalitnú postavu“, pretože poukazuje na nízku sociálnu úroveň obyvateľstva. Prítomnosť chudobných životných podmienok, ťažkosti vo vzťahoch s príbuznými nútia pacientov hľadať si svoje posledné útočisko v nemocnici. Hospice nie sú skutočne domovom smrti, ale do konca života slúžia kvalitnému životu.

  2. Nedostatok liekov núti človeka liečiť sa, čo predpokladá dvojitú starostlivosť o pacientov, vrátane veľkého osobného nasadenia. Lekári a zdravotné sestry vedia, čo to znamená a koľko energie sa na ňu spotrebuje.

  3. Tretí problém sa týka zamestnancov. Náročnosť práce v hospici je spôsobená celým komplexom „škodlivých faktorov“. Viac ako 60% našich veľkých

majú mentálne poruchy buď v čase smrti (intoxikácia, agónia, rozrušené vedomie), alebo v prediagonálnom období (intoxikácia, metastázy v mozgu), stále máme asi 30% neurologických, imobilizovaných pacientov, ktorí potrebujú špecifickú starostlivosť. Existujú aj tzv. „Špinaví pacienti“: s vonkajšími stolicami čriev, inkontinenciou moču, rozpadom nádoru, zvracaním atď. Nakoniec samotný proces smrti a účasť v ňom s cieľom zmierniť utrpenie (napr. Držanie pacienta za ruku, aj keď sa pacient nachádza na ramene). atď. atď. Všetky tieto ťažkosti nie sú v žiadnom prípade porovnateľné s peniazmi, najmä nie sú úmerné platu, ktorý tu pracujú ľudia. Využívanie entuziazmu však nemôže byť večné. Obrat zamestnancov v hospici je sotva kompenzovaný prítomnosťou stabilného kontingentu veriacich. Prakticky prosia, pracujú „srdcom“, v podstate a udržiavajú všetky aktivity hospicu na sebe.

  1. Malý počet dobrovoľníkov v hospici kontrastuje so západnými ukazovateľmi, kde je na 100 pacientov asi 100-150 dobrovoľníkov. Treba poznamenať, že morálny obsah dobrovoľníckej služby ako fenoménu nemožno preceňovať. Dobrovoľníci sú často ľudia, ktorí zažili ťažký smútok. Hľadanie nového zmyslu života, uzavretého v službe utrpenia, má dvojakú hodnotu, pretože pomáha trpiacim aj „chorým“ filantropom samotným. Vytváranie dobrovoľníckych tímov v Rusku sa často uskutočňuje pod záštitou cirkvi, ktorej veriaci sa stávajú jadrom dobrovoľníkov. Na základe hospice v Lachte sa teda zorganizovali sestry Charitatívneho spoločenstva Svätej Veľkej mučeníky princeznej Alžbety Feodorovnovej. Psychologický výber a odbornú prípravu dobrovoľníkov vykonávajú pracovníci hospicu.

  2. Systém organizácie hospice necháva veľa na želanie. Vládne úplne svojvôle. V Rusku bolo možné profitovať zo smrti. Začali sa objavovať oddelenia, ktoré sa nazývajú „hospici“, ale nespĺňali ani ducha, organizačnú štruktúru ani metódy, ktorými pracujú všetky hospice sveta. Je možné zdiskreditovať hnutie hospice ako milosrdný krok spoločnosti voči umierajúcemu pacientovi. Preto sa zasadzujeme za to, aby sa organizovalo metodické vzdelávanie zamestnancov nových hospíc; že názov „hospic“ je priradený len tým inštitúciám, ktoré sú v súlade so svetovým modelom starostlivosti o pacientov a pomoci; a dostupnosť a bezplatnosť služby hospicu.

  3. Nemali by sme si myslieť, že sa snažíme kanonizovať naše skúsenosti. Radi by sme však premenili niektoré momenty, ktoré sme získali, na neotrasiteľné. Napríklad princíp teritoriality, ktorý je prijatý v našej práci. Po prvé, prispieva k absolútnej dostupnosti pomoci

ktorýkoľvek rezident obsluhovanej oblasti. Po druhé, delimitácia z iných oblastí vedie k tomu, že správa týchto oblastí si vyžaduje vytvorenie podobnej služby pre obyvateľstvo ich územia. Po tretie, mali sme možnosť uistiť sa, že výpočet počtu lôžok v hospici a zdravotníckeho personálu terénnej služby pre populáciu 300-400 tisíc ľudí je optimálny. V skutočnosti, hospic ako rodina, ako dom psychologickej pomoci obyvateľstvu, je schopný prijímať a obsluhovať 300-350 pacientov zo 4. klinickej skupiny. Zvýšenie tejto hodnoty dvakrát alebo trikrát okamžite rozbije vytvorenú bilanciu. Práve v tejto otázke máme rozdiely so skúsenosťami iného petrohradského hospice, ktorý sa zaväzuje slúžiť tým istým silám 1 milión ľudí. Zdá sa, že to poškodí len kvalitu práce. Dva alebo tri tímy hosťujúcich zdravotných sestier za najoptimálnejších podmienok nebudú schopné primerane obslúžiť 600-700 vážne chorých pacientov, z ktorých každý vyžaduje špeciálny psychoterapeutický prístup. Treba mať na pamäti, že čas kontaktu pacienta s lekárom (zdravotnou sestrou) by mal určiť samotný pacient a aspoň počas počiatočného známosti trvá približne hodinu (okrem času stráveného na ceste). Pridajte k tomu vyššie, že ak 6 sestier môže mať „rodinu“ 200 ľudí (pre každú sestru - 33 pacientov), ​​potom je emocionálne spojenie jednej sestry so stovkou pacientov veľmi problematické, najmä ak beriete do úvahy zásoby psychickej a fyzickej sily personálu.

Je teda úplne jasné, že racionálnosť „pomeru“ - pomer počtu zamestnancov k určitému počtu pacientov - by sa mala zachovať, tj 30 lôžok v jednom hospici a nie viac na záchranu pacientov a zamestnancov pred nadmerným psychickým stresom. (To isté platí pre službu v teréne, organicky prepojenú s nemocnicou.)

7. „Self-aktivita“ v hospici, ako vyplýva z vyššie uvedeného, ​​neprispieva k zlepšeniu kvality starostlivosti o pacientov s rakovinou. Tak ako to podľa nášho názoru nenavrhuje vytvorenie tzv. Centier paliatívnej starostlivosti, v skutočnosti priestory pre terapiu bolesti namiesto hospíc a služieb hospice.

V procese diskusie o rozvoji služieb v oblasti hospicov v Rusku sa skupina našich kolegov vyjadrila nasledovne: namiesto hospíc („pretože to bude lacnejšie“) bolo navrhnuté vytvorenie miestností paliatívnej starostlivosti. Najviac odrádzajúce v tejto „racionalizácii“ bolo, že to znelo len hodinu po tom, čo sme všetci absolvovali (zvládli) kurz paliatívnej medicíny, ktorý čítali svetovo uznávané autority v tejto oblasti - nemocnice v Anglicku a Kanade, ktoré majú obrovské skúsenosti a prax hospicovej služby.

Pokiaľ by sme mohli posúdiť podľa skúseností Petrohradu a názoru mnohých moskovských lekárov paliatívnej starostlivosti, sú zamerané na zmiernenie fyzickej bolesti a hlavne „blokád“, tj „akútnych“ metód anestézie.

Realizácia tejto pomoci si najskôr vyžaduje opakované návštevy kabinetu. Ak odložíme absenciu psychoterapeuticky vyškoleného personálu, ktorý sa môže nielen liečiť, ale aj starať sa o chorých, ako si myslí, že sa pacientovi doručia pacienti? Neexistuje žiadna preprava, ale aj keby to tak bolo, koľko sily to bude trvať, kým sa pacient dostane na oddelenie? Na pomoc pri pohybe (ťahanie!) Pacient z podlahy na podlahu na úzkych schodiskách výškových budov - v najlepšom prípade výťah, ktorý nie je vhodný na tento účel. Neexistuje žiadny iný spôsob, ako získať kvalifikovanú lekársku starostlivosť. A ak neexistuje „sprevádzajúca osoba“ - je realizácia lekárskej pomoci vytvorená doma, v nehygienických podmienkach? Koľko pacientov bude pokrývať centrum? A existuje nejaká záruka, že niekto bude určite u postele umierajúcej osoby? A kto bude podporovať príbuzných?

A čo je najdôležitejšie, prívrženci centier paliatívnej starostlivosti to ani neskrývajú, ich kancelárie budú lacnejšie len pre štát, ale nie pre pacienta, ktorý „potrebuje vyklopiť“. A to je miesto systému služieb hospice!

Nie je ľahšie zorganizovať tú istú pomoc pri terapii bolesti v rámci služieb v oblasti hospicovej pomoci s jej princípmi ľudskosti, s jej systémom poskytovania liekov proti bolesti ústami, a tým pomôcť nie selektívne, ale celému kontingentu pacientov s rakovinou v tejto oblasti?

Na záver kontroverzie by som rád zdôraznil ďalší bod.

Hospic v určitom ohľade je alternatívou k eutanázii (na zmiernenie úmrtia pacienta pred smrťou lekárskym zásahom, urýchlenie nástupu smrti). Sme presvedčení, že prerušenie života pacienta, a to aj na jeho žiadosť, nie je nielen humánne, ale aj neprirodzené. Z hľadiska psychiatra prosím urýchlite nástup smrti - toto je výzva zúfalstva, moment slabosti, depresie, bezmocnosti a osamelosti. Tento moment prechádza a je nahradený iným, a našou úlohou je včas zmierniť bolesť a zastaviť duševný stav, v ktorom sa osoba rozhodla urýchliť príchod smrti. Z hľadiska prírody, v ktorej je väčšina procesov účelná, má každý organizmus svoje biorytmy a pôrodníci na základe týchto pozícií veria, že najlepší pôrod nastáva bez vonkajšieho zásahu. Z toho istého hľadiska je možné pokúsiť sa vyhodnotiť smrť.

Z hľadiska filozofie, vedy - nikto ešte nevie, či smrť je koniec života, alebo dúfame v jej pokračovanie.

Ak vezmeme do úvahy to druhé, potom vstup do sveta, z ktorého človek prišiel, musí byť tiež prirodzený, nenásilný. Ale aj keď sledujeme obvyklý názor na smrť „všetkého“ osoby, nedávne štúdie ukazujú, že okamih fixácie smrti sa pohybuje preč a preč: predtým, než bola zástava srdca, teraz je aktivita mozgu fixná a zajtra sa môže ukázať, že naše fyzické telo úplne prestane fungovať v neskoršom termíne. Je to ďalší dôvod neprípustnosti násilnej smrti?

Kvalita života v paliatívnej medicíne

V poslednom čase sa verí, že sa zvyšuje záujem o problém kvality života v zdravotníctve. Je to z nasledujúcich dôvodov.

Pokrok lekárskej vedy, zlepšenie lekárskej techniky v posledných desaťročiach 20. storočia. viedli k tomu, že v klinickej praxi sa často vyskytujú situácie, keď je pacient biologicky živý a zároveň „mŕtvy“ zo sociálneho hľadiska.

Základným etickým princípom verejného zdravia je stále viac rešpektovanie morálnej autonómie a práv pacienta. Záruky, ochrana práv pacienta na informácie, vedomá voľba medzi liečbou a nie liečbou, pre duchovnú alebo morálnu útechu atď. tak či onak sú spojené s „novou super úlohou“ liečenia - „optimálnou kvalitou života pacienta“.

Štruktúra výskytu kardinálnych zmien je čoraz viac chronicky chorá, čo sa nedá vyliečiť napriek pokroku modernej medicíny. Títo pacienti správne požadujú aspoň zlepšenie kvality života.

V literatúre sú desiatky definícií pojmu „kvalita života“. Niektorí autori definujú kvalitu života ako individuálnu schopnosť fungovať v spoločnosti (práca, sociálne aktivity, rodinný život). Ďalšie definície poukazujú na zjavnú logickú súvislosť s verejnou definíciou zdravia WHO: kvalita života je stupeň uspokojenia fyzických, psychologických, sociálnych potrieb, materiálnych a duchovných potrieb jednotlivca. Nový prístup k hodnoteniu stavu pacienta prostredníctvom konceptu „kvality života“ je charakterizovaný predovšetkým systematickým, komplexným štúdiom tohto stavu. Ako sa ukázalo, kvalita, úroveň ľudského zdravia (jeho blahobyt - ako ho definuje WHO) sa môže presnejšie vyjadriť len v kvantitatívnom vyjadrení. Na tento účel sa má merať fyzické, psychické a sociálne fungovanie tohto konkrétneho jedinca (pacienta), pre ktoré sa vytvorili početné dotazníky.

Z analýzy existujúcich metód hodnotenia kvality života vyplýva, že väčšina z nich pokrýva päť hlavných aspektov tejto koncepcie:

Fyzická kondícia (fyzické obmedzenia, fyzické schopnosti, potreba pobytu na lôžku, fyzická pohoda).

Duševný stav (úroveň úzkosti a depresie, psychická pohoda, kontrola emócií a správania, kognitívne funkcie).

Sociálne fungovanie (medziľudské kontakty, sociálne väzby).

Fungovanie rolí (úloha fungovania v práci, doma).

Všeobecné subjektívne vnímanie stavu zdravia (hodnotenie súčasného stavu a jeho vyhliadok, hodnotenie bolesti).

Čo je vlastne pokrok klinickej medicíny v súvislosti so zavedením vedeckého arzenálu konceptu kvality života?

Po prvé, je možné určiť (zmerať a vyhodnotiť) komplexný účinok ochorenia na život pacienta, porovnať účinnosť rôznych lekárskych zásahov pre rovnaké ochorenie, rôzne ochorenia alebo štádiá ochorenia. Súčasne sa transformuje samotná koncepcia účinnosti terapie, ktorá sa stáva objemnou, pretože znamená nielen dĺžku života, napríklad po mastektómii, pri kolostómii, ale aj kvalitu života pacienta. Objektívny obraz ochorenia je výrazne obohatený, múdry starý klinický vzorec - „Liečba nie choroba, ale pacient!“ - je naplnený novým obsahom.

Po druhé, pri určovaní a hodnotení kvality života v danej klinickej situácii, význame subjektívneho faktora, postoja pacienta k chorobe a jeho individuálnych symptómov sa zvyšuje. Medzi mnohými definíciami pojmu „kvalita života“ je jedno: toto je to, čo jedinec znamená kvalitou života. Zvyčajne je táto definícia kritizovaná ako absolútne prázdna, vedecky neplodná, z nášho pohľadu je zaujímavá z metodologického hľadiska, pretože zdôrazňuje, že rozhodujúci vývoj vo vývoji modernej klinickej medicíny, ktorá je spojená so zavedením pojmu „kvalita života“ do svojho vedeckého arzenálu. ".

A nie je náhodou, že neustále sa zvyšujúci tok výskumu otázok kvality života sa časovo zhodoval (v posledných desaťročiach 20. storočia) s transformáciou lekárskej etiky, v ktorej sa dostáva do popredia princíp rešpektovania autonómie pacientov. Obsah tejto zásady: rešpektovanie identity pacienta; poskytnutie potrebných informácií (čestnosť a pravdivosť pri rokovaní s ním); výber alternatívnych možností; nezávislosť pri rozhodovaní; schopnosť monitorovať priebeh štúdie a / alebo liečby; zapojenie pacienta do procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti („terapeutická spolupráca“). V roku 1984 experti WHO ako rozhodujúce kritérium na zníženie kvality života definovaného chorobou navrhli termín „strata autonómie“.

Ak vyjadríte podstatu etického postoja lekárov k umierajúcim pacientom v skratke, mali by ste povedať: "Maximálne dobro a minimum zla." Všeobecné etické princípy práce zdravotníckeho personálu s terminálnymi pacientmi sú, samozrejme, rovnaké ako v modernej klinickej medicíne vo všeobecnosti. V prvom rade je to bezpodmienečný rešpekt k životu. Druhou etickou zásadou je rešpektovanie autonómie pacienta. Existuje niekoľko aspektov koncepcie autonómie pacientov:

a) je to jeho sebaurčenie o sebe (slobodne, nezávisle rozhoduje o svojom zdraví a živote);

b) nie je len slobodný pri rozhodovaní sám o sebe, ale lekári a zdravotné sestry musia vytvoriť potrebné podmienky (najmä poskytnutím potrebných informácií) na realizáciu tohto základného práva pacienta. Vzhľadom na charakteristiky terminálnych pacientov je potrebné zdôrazniť, že zásada rešpektovania autonómie pacientov vyžaduje, aby sestry využívali obmedzené zdroje, ktoré sú k dispozícii pacientovi, aby mu zabezpečili prijateľný život, optimálnu kvalitu života pre neho;

c) nakoniec posledný: vzhľadom na skutočnosť, že mnohí terminálni pacienti sa stávajú čoraz bezmocnejšími, keď sa približujú k smrti, a to aj z dôvodu oslabenia ich mentálnych funkcií, rešpektovanie ich autonómie by malo byť len rešpektom k ich ľudskej dôstojnosti, ktorá neumožňuje len cynický (napríklad zosmiešňovanie), ale aj zanedbávanie (znižovanie pozornosti, odmietanie starostlivosti) postoj.

V orientácii klinickej praxe na štúdium a potom zlepšenie, optimalizáciu kvality života pacienta, tak či onak, „terapeutickú spoluprácu“ zdravotníckeho personálu s pacientom a rešpektovanie jeho osobnej dôstojnosti, jeho právo vybrať si medzi alternatívnymi metódami výskumu alebo liečby atď. Zároveň sa v niektorých situáciách obmedzená autonómia pacienta stáva prekážkou pri uplatňovaní metódy merania kvality života (nemôže čítať a zapisovať, somatické a / alebo mentálne poruchy mu nedovoľujú vyplniť dotazník).

Vzhľadom na skutočnosť, že veľký počet terapií a chirurgických zákrokov neznižuje úmrtnosť na zhubné nádory, sú mimoriadne dôležité otázky súvisiace s kvalitou života pacientov s rakovinou. Okamžité a dlhodobé vedľajšie účinky chemoterapie a imuno-depresívnej liečby sú dobre známe: nauzea, vracanie, únava, slabosť a často náchylnosť na infekcie atď. Radikálna chirurgia často spôsobuje výraznú bolesť v pooperačnom období, ako aj viesť k výskytu dlhodobých psychotraumatických faktorov spojených s kozmetickými poruchami, stratou funkčnosti, potrebou dodržiavať diétu, obmedzeniami pri výbere oblečenia dy, atď.

Samotná diagnóza samotného karcinómu je zvyčajne príčinou konštantného emocionálneho stresu, ktorý spôsobuje aj po úspešnej terapii strach z relapsu, čo potvrdzuje jednotu psychosociálnych aspektov ochorenia. S vedomím príznakov nevyliečiteľnosti rakoviny pacient vstupuje do kvalitatívne novej životnej situácie. Teraz choroba konečne mení všetky perspektívy ľudského života, charakter jej orientácie do budúcnosti. Zmena náčrtu budúcnosti je jednou z najdôležitejších čŕt životnej situácie týchto pacientov, ktorá sa stáva neistou, rozvinie sa pred nimi v štíhlej forme, ktorá nezodpovedá premorbídne stanoveným plánom a očakávaniam. V terminálnom štádiu ochorenia, opustenie obvyklých odborných činností, transformácia na objekt rodinnej starostlivosti, izolácia od zvyčajného sociálneho prostredia v komplexe mení celkový mentálny obraz pacienta.

Prvým signálom reštrukturalizácie je vznik nového kvalitného emocionálneho stavu. Na samom začiatku tohto procesu, objektívne zmenená pozícia osoby vo svete, v sociálnom prostredí, stále nemôže byť plne pochopená pacientom, ale jeho nová pozícia - postavenie nevyliečiteľného pacienta - sa odráža v bezprostrednej emocionálnej reakcii na situáciu. V budúcnosti je izolácia, odcudzenie, pasivita, ochudobnenie kontaktov s ľuďmi z veľkej časti spôsobené zúžením okruhu skutočnej motivácie pacienta. Dominantnosť hlavného motívu zachovania života dáva špeciálny nádych celému duševnému životu pacienta, ktorý sa často stáva ľahostajným k blízkym ľuďom, rozsah javov, ktoré ich môžu zaujímať a priťahujú pozornosť, sa zužuje.

Cieľom paliatívnej starostlivosti je udržať a čo najviac zlepšiť kvalitu života pacienta, ktorého ochorenie už nie je vyliečiteľné. Dôsledne vedecké chápanie kvality života, keď sa uplatňujú vhodné kvantitatívne metódy merania, a komplexné posúdenie životnej aktivity pacienta sa uskutočňuje počas realizácie výskumného programu. V každodennej klinickej praxi by samozrejme mali byť použité výsledky takýchto vedeckých štúdií, ale s ohľadom na jednotlivých pacientov sa lekári a zdravotné sestry riadia predovšetkým intuitívnym pochopením primeranej kvality života terminálnych pacientov.

Niekto povedal: kvalita je ťažké merať, ale ľahko rozpoznateľná. Tento aporistický nápad môže byť dobre aplikovaný na niektoré vlastnosti kvality života pacientov s terminálnym karcinómom (napríklad na stupeň úľavy od syndrómu bolesti). Súčasne nie sú také aspekty kvality života terminálnych pacientov také zjavné - to sa týka predovšetkým charakteristík mentálneho stavu mysle umierajúcej osoby.

V klasickom diele E. Küblera-Rossa „Na smrť a umieranie“, ktorý zdôvodňuje koncepciu 5 štádií vývoja vedomia terminálnych pacientov, sa uvádza, že väčšina onkologických pacientov, ktorí sú v štádiu paliatívnej liečby, sa zmieria s nevyhnutnosťou smrti.

Ďalej stručne načrtneme 5 štádií vývoja vedomia umierajúceho pacienta, ktorý vyberie autor, pričom zdôrazníme niektoré (iba príklady) jej praktické odporúčania, ako by sa z jej pohľadu mala vybudovať komunikácia, vzťahy s terminálnymi pacientmi.

Prvá etapa je popieranie a izolácia („toto nemôže byť“, „nie, len nie ja“). Takáto reakcia v podstate slúži ako nárazník, ktorý zmierňuje „smrteľný šok“, s ktorým sa človek stretol, keď si abstrakt „myslel, že„ všetci ľudia vrátane mňa sú smrteľní “, čo sa ešte nemôže zmeniť na konkrétnu myšlienku„ Čoskoro zomriem na túto chorobu.

Druhá etapa je hnev, povstanie („prečo ja?“). Človek už nepochybuje o tom, že je to pravda, ale vníma takú realitu ako najväčšiu nespravodlivosť a je odporný ľuďom, Bohu. E. Kübler-Ross varuje lekárov, zdravotné sestry, že často nespravodlivý hnev, ktorý je im adresovaný, by mal byť chápaný s porozumením.

Tretia etapa je obchod. Pacient v stave smrtiacej choroby je trochu ako dieťa. Keď reakcia hnevu nepriniesla požadovaný výsledok, chce sa dohodnúť s Bohom, s lekármi: "No, aspoň niekoľko rokov, aspoň jeden rok života," "no, aspoň týždeň bez tejto bolesti, a za to, že budem taký zbožný, všetci život sa bude angažovať v charite atď. “. Alebo: „Doktor, urobte všetko tak, aby som naposledy vykonával (la) v mojom divadle (hoci to bolo absolútne nemožné kvôli závažnosti ochorenia), a potom súhlasím (spať) s liečbou, ktorá ma natrvalo zbaví môjho hlasu.“

Štvrtou fázou je depresia. Autorka identifikuje 2 typy depresií, ktoré sa líšia v ich genéze u umierajúcich pacientov, a postoj zdravotníckeho personálu k týmto rôznym typom depresie by mal byť odlišný. Ak je depresia spojená najmä s nevyriešenými každodennými problémami (napríklad deti boli ponechané bez dozoru), potom je potrebná schopnosť počúvať pacienta a praktická pomoc pri riešení takýchto problémov. Každý človek je s týmto druhom depresie oboznámený len vďaka každodennej skúsenosti. Existuje však iný typ depresie, ktorý autor nazýva „prípravný zármutok“. V skutočnosti je to túžba po úplne odchádzajúcom, ukončujúcom živote. Takto charakterizuje L.N. Tolstého stav duše svojho smrteľne chorého hrdinu v príbehu Smrť Ivana Iľichiča. Čo sa týka tohto typu depresie, E. Kübler-Ross radí: je absolútne kontraindikované opakovať sa pacientovi, aby nebol smutný. Takáto depresia je podľa autora nevyhnutná a prospešná, pripravuje pacienta na prežívanie konečného štádia smrteľného života.

Piata etapa je pokora: „Ak má pacient k dispozícii veľa času (to znamená nie je to náhla a neočakávaná smrť) a pomáha mu prekonať vyššie popísané štádiá, dosiahne štádium, keď... začne uvažovať o hroziacej smrti z určitého mieru pokojného očakávania. Pacient sa cíti unavený a vo väčšine prípadov fyzickou slabosťou. Potreba spánku je podobne ako dieťa. ".

Ak je to pravda, potom problém „smrti s dôstojnosťou“ (pohodlného umierania), vyjadreného v jazyku etiky, možno preniesť do klinickej praxe, kde sa stáva problémom optimalizácie kvality života terminálneho pacienta. Mimoriadne dôležitý je zároveň osobný, subjektívny aspekt kvality života. Človek vníma svoj život ako primeranú kvalitu, ak je jeho ideálna predstava o svojom vlastnom spôsobe života blízka realite - ako vlastne žije tu a teraz. Čím je rozdiel medzi snami, nádejami, očakávaniami, ambíciami človeka a jeho skutočnými schopnosťami, faktami jeho skutočného života, tým vyššia je jeho kvalita života.

Ukazuje sa, že je možné optimalizovať a zlepšiť kvalitu života človeka z dvoch strán: po prvé, zlepšením jeho fyzických schopností (čo je najzreteľnejším cieľom paliatívnej liečby je pod kontrolou depresívne príznaky sprevádzajúce umieranie); po druhé, realistické prispôsobenie očakávaní v súlade so skutočnými možnosťami.