Adjuvantná chemoterapia kolorektálneho karcinómu

Racionalizmus chemoterapie na adjuvantné použitie pri rakovine hrubého čreva bola založená na: a) pochopení systémovej povahy ochorenia (keďže existujú metastázy v regionálnych l / y, existuje vysoká pravdepodobnosť mikrometastáz v iných orgánoch) b) s malou hmotou nádoru x / terapia (dokonca veľmi aktívny); c) na materiáloch experimentov, v ktorých bola modelovaná klinická situácia.

Keďže hlavným liekom na liečbu diseminovaných pacientov je fluorouracil, bol použitý vo veľkých randomizovaných štúdiách. Výsledky, pokiaľ ide o zlepšenie prežitia, boli bohužiaľ úplne negatívne, aj keď do štúdie boli zaradení len pacienti s vévodmi B2 a vévodmi C1 a C2. Prežitie pacientov z kombinácie fluorouracilu a semustínu nebolo možné zmeniť.

Prvé priaznivé výsledky z adjuvantnej terapie boli publikované v roku 1990. 1166 pacientov bolo randomizovaných do 3 skupín (kontrola, BCG TBC vakcína a MOF chemoterapia (semustín, vinkristín a fluorouracil).Preukázalo sa, že priebeh bez relapsu bol pozorovaný v skupine MOF pri 58%, pri kontrole 51% a 5-ročnom prežití. 67% a 59%). Tento rozdiel bol štatisticky významný. Po 7 rokoch sledovania je rozdiel v percentuálnom kurze relapsu bez relapsu, ale rozdiel v prežití je vyhladený. V skupine BCG neboli získané žiadne jasné výsledky.

Vzhľadom na údaje o riziku leukemických pacientov liečených adjuvantmi v dôsledku dlhodobého užívania semustínu, medzinárodný konsenzus onkológov tento režim neodporúčal. Podľa Boiceho a spolutvorcov sa riziko leukémie z použitia tohto derivátu nitrózomočoviny zvyšuje o 12,4-krát.
Zaujímavý epos s adjuvantným použitím levamisolu. Tento anthelmintický liek (dekaróza), ako sa ukázalo, stimuluje a obnovuje funkciu makrofágov a T-lymfocytov po imunosupresii.
V práci Verhaegena neboli absolútne skutočné čísla o prežití. U 60 pacientov v nerandomizovanej štúdii po 39 mesiacoch sledovania sa ukázalo, že 64% pacientov užívajúcich levamisol a 26% pacientov, ktorí boli liečení len prežili.
Potom nasledovali overovacie štúdie v spoločnosti EORTC a v skupine US Western Cooperative. Výsledky boli úplne negatívne.
Zdalo sa, že záujem o levamizol by padol. Avšak opäť na relatívne malom materiáli - 141 pacientov s kolorektálnym karcinómom B a C vykonalo randomizovanú štúdiu, ktorá porovnala päťročné prežitie v kontrolnej skupine, v skupine, kde pacienti dostávali jednu fluorouracil a v skupine, v ktorej bol použitý fluorouracil + levamisol. 48% pacientov žilo v kontrolnej skupine 5 rokov, 56% v skupine s fluorouracilom a 68% v skupine s fluorouracilom a levamizolom.
V štúdii vykonanej na veľkom materiáli - 408 pacientov sa potvrdilo, že kombinácia levamizolu a fluorouracilu znižuje frekvenciu relapsov v porovnaní s kontrolou. Prežitie sa významne zlepšilo len vo fáze Dukes C.
Konečný názor medzi onkológmi, proktológmi a chemoterapeutmi o hodnote profylaktického použitia fluorouracilu a levamizolu vznikol po zverejnení výsledkov medziskupinovej medzinárodnej štúdie (Moertel). V skupine pacientov so štádiom C klesla mortalita o 33% a frekvencia recidív o 41% v porovnaní s kontrolou.

Takže pre adjuvantnú liečbu rakoviny hrubého čreva v štádiu C (zahŕňajúce regionálne lymfatické uzliny v procese nádoru) je nasledujúci režim fluorouracilu a levamisolu považovaný za štandardný: levamisol 50 mg x 3-krát denne perorálne, 3 dni, každé 4 týždne; Fluorouracil 450 mg / m2 intravenózne 5 dní, potom 28 dní raz týždenne. Liečba sa vykonáva do jedného roka po operácii.
Fluorouracil + levamisol súťaží s tandemovým fluorouracilom + leukovorínom. Viac podrobností o mechanizme zvýšenia účinku fluorouracilu leukovorínu bude diskutované nižšie. Teraz sa budeme zaoberať len výsledkami adjuvantného použitia tejto kombinácie.
V štyroch rozsiahlych randomizovaných štúdiách v Európe, Spojených štátoch a Kanade sa dokázalo, že po použití fluorouracilu a leukovorínu bol zaznamenaný nárast v prežívaní a bez relapsu. Rozdiel s kontrolou prežitia sa pohyboval od 5 do 14% a pre priebeh bez relapsu od 9 do 15%. Vo všetkých štúdiách bol tento rozdiel významný.
Nasledujúca kombinácia je uznávaná ako štandard pre adjuvantnú liečbu rakoviny hrubého čreva v štádiách B a C:
fluóruracil 370 mg / m2 intravenózne 1 deň,
leukovorín 370 mg / m2 intravenózne 1 deň.
Každých 28 dní, 6 mesiacov po operácii.
Tiež je známy spôsob portálneho podávania mitomycínu C 10 mg / m2 + fluorouracilu 500 mg / m2 denne počas 7 dní infúziou. Po 8 rokoch sledovania sa riziko recidívy ochorenia znižuje o 21% a riziko úmrtia o 26% v porovnaní so skupinou s čistou chirurgiou - štúdia sa uskutočnila na 533 pacientoch.

Je známe, že recidívy rakoviny po operáciách sa vyskytujú častejšie v konečníku ako v hrubom čreve. Preto sa rutinne a v randomizovaných štúdiách používalo pooperačné ožarovanie panvy. Hoci bolo skutočne možné znížiť frekvenciu lokálnych recidív, miera prežitia pacientov nebola vyššia ako v kontrolnej skupine.
Vo veľkých randomizovaných štúdiách bola vyvinutá moderná stratégia adjuvantnej liečby. Výskumná skupina gastrointestinálneho traktu v Spojených štátoch uskutočnila randomizovanú štúdiu na 277 pooperačných pacientoch s karcinómom rekta v štádiách B a C. Pacienti boli rozdelení do 4 skupín: kontrola, ožarovanie panvy (40 gy), fluorouracil + semustín počas 18 mesiacov, ožarovanie + fluorouracil + semustín, Po 10 rokoch pozorovania bol štatisticky významný len rozdiel vo výsledkoch kontrolnej skupiny a skupiny, v ktorej bola radiačná a chemoterapia kombinovaná. Kurz bez relapsov bol 45% a 65%, miera prežitia bola 26% a 45%.
V štúdiách skupiny North American Cancer Group (NCCTG) sa ukázali výhody kombinácie pooperačného ožarovania a chemoterapie (fluorouracil + semustín) v porovnaní s jednorazovým ožarovaním (45gy). Štúdia zahŕňala 240 pacientov s karcinómom rekta v štádiách B a C. Pacienti boli pozorovaní 7 rokov. Kurz bez relapsov bol zaznamenaný v kombinovanej skupine v 63%, v čisto radiálnom - v 42%, 5 rokov resp. 58% a 47% žilo.
Ďalej bola dokončená rozsiahla kooperačná štúdia, ktorá porovnala kombinovaný adjuvantný účinok semustínu, fluorouracilu a ožiarenia v jednej skupine a fluorouracilu a ožiarenie v inej skupine. Štvorročné výsledky bez semustínu boli výrazne lepšie. 9% vyššia miera prežitia. Po tejto štúdii, s prihliadnutím na už spomínaný leukomegénový efekt, bol semustín vylúčený z programov adjuvantnej liečby kolorektálneho karcinómu.

Metodické modifikácie použitia fluorouracilu sa uskutočnili v US Gastrointestinal Research Group. 210 pacientov s B a C štádiami karcinómu rekta bolo po radikálnej operácii rozdelených do dvoch skupín:
1) ožarovanie (50gy) + ftopyracil 500 mg / m2 3 dni počas 1. a 5. týždňa ožarovania; 2) ožarovanie (50 gy) + fluorouracil počas ožiarenia 225 mg / m2 denne, infúziou. Po 46 mesiacoch sledovania bol priebeh bez relapsu a prežitie o 10% vyšší v skupine s predĺženou infúziou fluorouracilu ako v skupine s tryskovou injekciou tohto lieku (priebeh bez relapsov bol 63% a 53%, miera prežitia bola 70% a 60%).
Dlhodobé podávanie fluorouracilu spolu s pooperačným ožarovaním sa považuje za najlepší spôsob adjuvantnej liečby karcinómu rekta.

Chemoterapia kolorektálneho karcinómu

Pravdepodobnosť recidívy po radikálových resekciách vykonaných pre rakovinu v štádiu II a III bez príznakov reziduálneho nádoru (resekcia R0) je 40-50% prípadov.

Zvýšená znalosť patofyziológie nádoru, dostupnosť rôznych chemoterapeutických liekov, pokročilejšie schémy adjuvantnej a neoadjuvantnej chemoterapie viedli k rozpoznaniu jej úlohy, čo dokazuje výhodu kombinovaného prístupu k chirurgickej liečbe s ohľadom na odpoveď nádoru a prežitie u veľkých skupín pacientov s rakovinou.

Voľba konkrétneho liečiva, režimu, spôsobu podávania, času a trvania závisí od niekoľkých faktorov: histopatologických znakov, štádií, primárnych a sekundárnych nádorových ložísk, celkového stavu pacienta, odozvy na liečbu, vedľajších účinkov a vykonaného alebo plánovaného chirurgického zákroku.
Dôkazy o prínosoch sa neustále menia a aktualizujú, keď sa prijímajú nové výskumné údaje.

Indikácie pre chemoterapiu:
• Rakovina hrubého čreva, štádium III (TxN1-2).
• Rakovina hrubého čreva, štádium IIB (T4N0), najmä počas perforácie.
• Rakovina hrubého čreva, štádium IIA (TK) s nepriaznivými vlastnosťami: peri-nádorová lymfovaskulárna invázia, nedostatočný počet študovaných lymfatických uzlín, nízka diferenciácia.
• Kolorektálny karcinóm, štádium II (u / T3-4N0) a III (u / pTxN1-2).
• Kolorektálny karcinóm, štádium T2 po transanálnej lokálnej excízii.

Súhrn dôkazov o účinnosti chemoterapie rakoviny hrubého čreva

1. Kolorektálny karcinóm v štádiu III:
• Postoperačná chemoterapia po dobu 6 mesiacov je dostatočná (nie je prínosom pre dlhší priebeh).
• Kontinuálna 5-FU / LV je lepšia ako bolus.
• Neexistuje potreba levamizolu.
• Kombinácia 5-FU / LV a oxaliplatiny je lepšia ako 5-FU / LV.
• Kapecitabín je účinný a dokonca o niečo lepší ako 5-FU / LV.
• Účinnosť adjuvantnej chemoterapie nezávisí od veku pacienta.
• Úloha liekov ako irinotekan, cetuximab alebo bevacizumab v adjuvantnom režime nebola dokumentovaná, ale sú predmetom prebiehajúceho výskumu.

2. Kolorektálny karcinóm v štádiu II:
• Výhody prežitia adjuvantnej liečby u pacientov so štádiom II ochorenia so štandardným rizikom neboli dokumentované.
• Chemoterapia pre II. Štádium vysoko rizikového ochorenia sa javí logická, ale kontroverzná z dôvodu nedostatku objektívneho overenia platnosti => potreba ďalšieho výskumu.

Alternatívy k rakovine hrubého čreva Chemoterapia:
• Iba operácia: rakovina hrubého čreva - štádium I (pT1-2N0), štádium IIA (pT3N0); u intaktných pacientov s rakovinou hrubého čreva II. štádia, pri absencii nepriaznivých prognostických faktorov, sa neodporúča rutinné používanie adjuvantnej chemoterapie.
• Rádioterapia alebo rádioterapia + chirurgia: menej často používané metódy pre gastrointestinálne nádory / anorektálne nádory.

Adjuvantné chemoterapeutické schémy pre rakovinu hrubého čreva (kolorektálny karcinóm)

1. Týždenný bolus 5-FU + leukovorín (Roswell Park):
Bolusové podávanie 5-FU + leukovorínu týždenne počas 6 týždňov, prestávka 2 týždne => 3 cykly každých 8 týždňov.
Indikácie. Štandardný režim, ak existujú kontraindikácie alebo neznášanlivosť oxalie-platiny.
Kontraindikácie. Súčasná sepsa, neutropénia, zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek.
Toxicita a vedľajšie účinky. Stupeň III a IV: hnačka (40%), stomatitída (1%), neutropénia (4%).

2. Mesačný bolus 5-FU + leukovorín (Mayo):
Bolusové podávanie 5-FU + leukovorínu od 1 do 5 dní, po ktorom nasleduje trojtýždňová prestávka => 6 cyklov každé 4 týždne.
Indikácie. Štandardný režim kontraindikácií alebo intolerancie na oxaliplatinu.
Kontraindikácie. Súčasná sepsa, neutropénia, zlyhanie pečene / obličiek.
Toxicita a vedľajšie účinky. Toxickejší v porovnaní s inými schémami 5-FU / LV => stupeň III a IV: hnačka (13-21%), stomatitída (14-18%), neutropénia (16-55%).

3. Capecitabia (Xeloda):
Kapecitabín: perorálne dvakrát denne každý deň počas 14 dní + prestávka 7 dní => celkovo 8 cyklov každé 3 týždne.
Indikácie. Alternatívny / nový režim, ak sú prítomné kontraindikácie alebo intolerancia oxaliplatiny.
Kontraindikácie. Súčasná sepsa, neutropénia, zlyhanie pečene / obličiek.
Toxicita a vedľajšie účinky. Tolerancia je lepšia ako intravenózna aplikácia 5-FU / LV.

4. Kyselina listová + fluorouracil + oxaliplatina (FOLFOX4):
Oxaliplatina v / v prvý deň; leukovorín v / v prvom a druhom dni; 5-FU IV bolus nasledovaný kontinuálnou infúziou počas prvého a druhého dňa => celkovo 12 cyklov každých 14 dní.
Indikácie. Pre znášanlivosť, štandardný intenzívny vzor voľby, najmä pre agresívne nádory a pre mladých pacientov; riziko zníženia dávky je 18 - 25% v porovnaní s bolusovým podávaním 5-FU / LV (prežitie bez relapsu je 78% a 73%).
Kontraindikácie. Alergické reakcie. Predchádzajúca neuropatia.
Toxicita a vedľajšie účinky. Neutropénia (> 40%), febrilná neutropénia, periférna neuropatia (akútna 3 stupne - 12%, vzdialená perzistencia - 1%).

5. Kyselina listová + fluorouracil + oxaliplatina (FOLFOX 6):
Oxaliplatina v / v prvý deň; leucovorín i / v len prvý deň; 5-FU IV bolus nasledovaný kontinuálnou infúziou (vyššia dávka ako pri FOLFOX4) počas prvého a druhého dňa => celkovo 12 cyklov každých 14 dní.
Indikácie. Rovnako ako u FOLFOX4, ale dávka je vyššia oxaliplatnna, a menovanie je vhodnejšie pre pacienta: potreba hospitalizácie len v prvý deň každého cyklu.
Kontraindikácie. Alergické reakcie. Predchádzajúca neuropatia.
Toxicita a vedľajšie účinky. Neutropénia (> 40%), febrilná neutropénia, periférna neuropatia (stupeň akútnej III - 12%, vzdialená perzistencia - 1%).

6. CAPECITABIN (KSELODA) + OXALIPLATÍN (SAREAH, XELOX):
Oxaliplatina v / v prvý deň; kapecitabín sa podáva dvakrát denne, denne od 1 do 14 dní + 7 dní prestávky => každých 21 dní, 2 krát denne.
Indikácie. Alternatívna schéma FOLFOX s pohodlným režimom príjmu.
Kontraindikácie. Súčasná sepsa, neutropénia, zlyhanie pečene / obličiek.
Toxicita a vedľajšie účinky. V porovnaní s FOLFOX alebo o niečo lepší profil toxicity.

Chemoterapia kolorektálneho karcinómu

Kombinovaná terapia malígneho nádoru zahŕňa priebeh liečby liekmi pôsobiacimi na nádorové bunky. Chemoterapia pre rakovinu čriev pomáha predchádzať recidíve ochorenia, znižuje riziko metastáz a je dobrou pomôckou na úspešné odstránenie patológie rakoviny.

Úloha liekov pri liečbe kolorektálneho karcinómu

Silné lieky s cytostatickým účinkom pomáhajú vyrovnať sa so zhubným nádorom. Systémová chemoterapia rakoviny čriev má tieto ciele:

  • ohromujúci vplyv na delenie a reprodukciu rakovinových buniek;
  • deštrukcia bunkových štruktúr v metastatických ložiskách nádoru;
  • prevenciu a redukciu šírenia rakovinových metastáz;
  • účinnú prevenciu recidívy ochorenia.

Lekár predpíše chemoterapiu rakoviny hrubého čreva po operácii, aby sa znížilo riziko komplikácií. Pre každého pacienta je liečebný režim vybraný individuálne: je možný predoperačný priebeh. Je dôležité dôsledne dodržiavať odporúčania špecialistu a nie odmietať užívať lieky.

Možnosti liečby

Optimálny účinok na rakovinové bunky sa môže dosiahnuť použitím chemoterapie v štádiu 2 intestinálneho karcinómu. Lekár Vám predpíše nasledovné typy liečby:

  • adjuvantný priebeh (užívanie piluliek v pooperačnom období);
  • neoadjuvant (použitie liekov pred a po operácii);
  • kombinovaný prístup k terapii (užívanie liekov na pozadí radiačnej expozície).

Lekár môže používať režimy s rôznymi typmi a množstvami liekov. Existujú nasledujúce typy:

  • monoterapia (použitie 1 lieku);
  • kombináciu niekoľkých liekov s rôznymi typmi účinkov na nádor.

Minimálna dĺžka trvania liečby je najmenej 6 mesiacov. Je potrebné prísne sledovať dávkovanie lieku a nenechajte si ujsť pilulky. Možná možnosť podávania liečiva injekciou. V každom prípade je dôležité, aby sa stretnutia onkológa plnili čo najpresnejšie a najúplnejšie, aby sa vytvorili podmienky na zotavenie.

Liečebný režim, keď rakovina beží

S komplikovanou verziou onkopatológie a detekciou vzdialených metastáz sú cytotoxické lieky dôležitým článkom v terapeutickom procese. Chemoterapia v štádiu črevného karcinómu dopĺňa metódu chirurgickej a rádioterapeutickej liečby: vo vyspelých prípadoch je potrebné využiť všetky možnosti v boji proti rakovine. Cytostatiká vykonávajú tieto úlohy:

  • pomáhajú obmedziť primárne zameranie nádoru;
  • významne znižuje rýchlosť prebiehajúcich metastáz;
  • podporovať fungovanie vnútorných orgánov;
  • predĺžiť život človeka.

V poslednom štádiu kolorektálneho karcinómu je takmer nemožné vyliečiť osobu, ale pomocou chemoterapeutických liekov môžete zlepšiť stav pacienta a znížiť riziko komplikácií spojených s metastázami.

Komplikácie a následky

Vo väčšine prípadov je cytostatická liečba sprevádzaná nasledujúcimi nepríjemnými príznakmi:

  • narušená stolica (častá hnačka);
  • neustála nevoľnosť, vracanie;
  • potlačenie imunitnej obrany s poklesom hladiny bielych krviniek v krvi;
  • výskyt erózií a vredov na ústnej sliznici;
  • ťažké vypadávanie vlasov až do úplnej plešatosti;
  • kožné vyrážky na rôznych častiach tela;
  • parestézie v končatinách.

Priebeh chemoterapie môže mať veľmi negatívny vplyv na celkový stav chorého človeka, ale to nie je dôvod na ukončenie užívania tabletiek: liečba musí byť ukončená logicky, aby sa dosiahol optimálny terapeutický účinok.

Predikcia pre život

Pri správnej a včasnej chemoterapii sa výrazne zvyšujú šance na zotavenie. V štádiu 1 kolorektálneho karcinómu je maximálna pravdepodobnosť odstránenia zhubného nádoru (90-96%). V štádiu 2-3 dosahujú šance na priaznivý výsledok 50-75%. Najhoršou prognózou pre zanedbávanú formu novotvaru je, že v štádiu 4 s kombinovanou terapiou žije mimoriadne zriedkavo chorý človek viac ako 5 rokov od času diagnostiky.

Chemoterapia rakoviny hrubého čreva: schémy, komplikácie, prognóza

Dvojbodka je koncovou časťou tráviaceho traktu. Existujú dve sekcie: hrubého čreva (hrubého čreva) a konečníka (konečníka). Všetky malígne nádory hrubého čreva sa tiež nazývajú kolorektálny karcinóm (CR).

Karcinóm hrubého čreva má vedúce postavenie v štruktúre výskytu rakoviny. Počas desiatich rokov sa frekvencia detekcie zvýšila o 20% av súčasnosti je táto patológia tretia najväčšia spomedzi všetkých zhubných nádorov.

Hlavnou liečbou rakoviny hrubého čreva je chirurgický zákrok. Viac ako polovica novo diagnostikovaných nádorov hrubého čreva je však zhubných novotvarov 3. alebo 4. štádia, v ktorých je jedna operácia neúčinná. Je tiež potrebné ovplyvniť nádorové bunky, ktoré sa už v tele rozšírili.

Chemoterapia je dôležitou zložkou kombinovanej liečby CR. Štatistiky presvedčivo ukazujú, že používanie liekov na chemoterapiu zvyšuje mieru päťročného prežitia o 5-10%. Zdá sa, že čísla sú malé, ale v absolútnom vyjadrení sa premietajú do stoviek a tisícok ľudských životov.

Chemoterapia - ciele a aplikácie

Rakovinový nádor je autonómna kolónia buniek, ktoré stratili všetky svoje funkcie okrem reprodukcie a nepodliehajú regulačným signálom tela. V dôsledku mutácie sa bunka začne nekontrolovateľne deliť. Nádor rastie a zväčšuje sa. Ale jeho hlavnou lstivosťou je, že rakovinové bunky sú schopné šíriť sa cez lymfatické, krvné cievy ďaleko za primárnu lokalizáciu a vytvárať nové kolónie.

Úlohou chemoterapie je zničiť alebo aspoň spomaliť rast neoplázie, aby sa zabránilo šíreniu malígnych buniek, ktoré zostali po operácii, aby sa znížili alebo stabilizovali nádorové ložiská na ich ďalšie odstránenie.

Na tieto účely sa používajú cytotoxíny a cytotoxické liečivá. Prvé priamo spôsobujú nekrózu buniek, pôsobia toxicky na ich membránu a jadro. Druhý - blokovanie mechanizmu rozdelenia.

Chemoterapeutické lieky majú negatívny vplyv na všetky bunky, ale predovšetkým na tie, ktoré majú vysoký metabolizmus a schopnosť rýchlo sa deliť. Pri chemoterapii sú preto toxické účinky liekov nevyhnutné. Úlohou onkológov je zvoliť režim, v ktorom výhody liečby prevážia nad ujmou. Úlohou pacienta je naladiť dlhý boj a mať motiváciu znášať všetky možné vedľajšie účinky.

Chemoterapia je predpísaná v kurzoch, medzi ktorými musí uplynúť čas na obnovenie poškodených buniek. Prestávka medzi cyklami je zvyčajne 2-3 týždne.

Požadovaný objem zisťovaní

Drogová liečba plánuje a predpisuje chemoterapeuta. Aby mohol urobiť rozhodnutie, musí mať pred sebou úplné informácie o samotnom nádore ao stave pacienta:

  • kolonoskopické údaje;
  • CT vyšetrenie pľúc, brušných orgánov, MRI malej panvy;
  • záver o histologickej štruktúre nádoru (údaje z natívnej biopsie alebo makropreparácie už odstránenej počas chirurgického zákroku);
  • transakčný protokol;
  • všeobecná analýza krvi a moču;
  • biochemické parametre;
  • koagulácia;
  • EKG;
  • údaje z molekulárno-genetickej štúdie bioptického materiálu (7 mutácií v géne KRAS);
  • úroveň rakovinových markerov Kirgizskej republiky (CEA, CA19.9);
  • posudok lekárskych špecialistov v prítomnosti pacienta so sprievodnými ochoreniami.

V prípade potreby možno predpísať ďalšie vyšetrenia: PET-CT, scintigrafiu kostry kostry, MRI mozgu atď.

Kontraindikácie chemoterapie

  • Neutropénia (zníženie počtu leukocytov v krvi).
  • Súčasné infekčné ochorenia.
  • Ťažká kachexia.
  • Zlyhanie pečene alebo obličiek.
  • Ťažká neuropatia.
  • Vek nad 75 rokov (relatívna kontraindikácia).

svedectvo

Chemoterapia rakoviny čriev sa predpisuje v prípade 3. štádia (s prítomnosťou malígnych buniek v regionálnych lymfatických uzlinách), v 4. štádiu (so vzdialenými metastázami), ako aj v 2. štádiu. v prítomnosti niektorých nepriaznivých faktorov prognózy, a to: t

  • klíčenie nádorom seróznej membrány čreva (T4);
  • nízka diferenciácia podľa histologického výskumu;
  • porážka resekčných hrán, pochybnosti o radikálnom charaktere chirurgického zákroku;
  • extramurálnej vaskulárnej klíčivosti;
  • operácia vykonávaná v podmienkach komplikácií (črevná obštrukcia, peritonitída, perforácia čriev);
  • zvýšené hladiny CEA (rakovinový embryonálny antigén) 4 týždne po chirurgickej liečbe;
  • s vysokou mierou mikrosatelitovej nestability (MSI).

Typy chemoterapie pri kolorektálnom karcinóme

  • Adjuvans (pooperačné).
  • Neoadjuvant (predoperačný).
  • Paliatívna.

Adjuvantná chemoterapia

V 2. a 3. štádiu KR sa má dodatočná liečba predpísať čo najskôr po operácii (optimálne - do 4 týždňov).

Hlavné lieky používané pri liečbe rakoviny čriev už dlhú dobu - to sú fluórpyrimidíny Fluoruracil (5-FU) (s jeho zosilňovačom Leucovorin (LV) - sa podáva infúzne, rovnako ako kapecitabín - užívaný perorálne vo forme tabliet).

Fluórpyrimidíny sa používajú buď samostatne alebo v kombinácii s inými cytostatikami:

  • 5-FU + LV + Oxaliplatina (schémy FLOX, FOLFOX).
  • Schéma XELOX (Oxaliplatina + kapecitabín).
  • Schéma FOLFIRI (5-FU + LV + irinotekan).

Kombinácie podávania, trvanie priebehu, dávky liekov sa vyberajú individuálne. Závisia od skúseností aplikovaných schém v každej konkrétnej klinike, ako aj od dostupnosti týchto alebo iných liekov. Najbežnejšie režimy: 5 po sebe idúcich dní každého mesiaca alebo 1-2 dni každé 2 týždne.

Zvyčajné trvanie chemoterapie je 6 mesiacov, zo štúdií vyplýva, že trojmesačný priebeh XELOXu nie je menej účinný.

Neexistuje konsenzus o trvaní udržiavacej liečby po hlavnom priebehu chemoterapie u onkológov.

Pozorovanie počas adjuvantnej chemoterapie:

  • Pred každým cyklom chemoterapie sa vykonávajú krvné, močové a biochemické testy.
  • 1 krát za 2-3 mesiace - ultrazvuk brušnej dutiny.
  • Po 6 mesiacoch CT brušnej dutiny a hrudníka.
  • Výskum nádorových markerov - 1 krát za 3 mesiace. V priebehu liečby sa môžu hodnoty ukazovateľov zvýšiť, je dôležité ich koncentráciu v čase posudzovať. Významným kritériom výkonnosti je redukcia nádorových markerov po ukončení cyklu.

Predoperačné (neoadjuvantné) CT

Najčastejšie sa takáto liečba v kombinácii s radiačnou terapiou (chemoradiačná terapia) uskutočňuje na lokálne pokročilej rakovine rekta v 2-3 štádiách, umiestnenej v dolnej ampulke. Fluórpyrimidíny sa aplikujú súčasne s ožiarením. Kurz trvá približne 4 týždne.

Ďalšou fázou je kontrolné vyšetrenie, ktoré nevyhnutne zahŕňa MRI malej panvy, a ak je to možné, chirurgický zákrok, potom po krátkej prestávke pokračuje liečba chemoterapiou.

Chemoterapia kolorektálneho karcinómu so vzdialenými metastázami

Štádium 4 CD je charakterizované metastázami do iných orgánov. Najčastejšie projekcie idú do pečene, pľúc a tiež sa šíria cez peritoneum, menej často - do iných orgánov (kosti, mozog).

V prípade rakoviny čriev je hlavnou liečebnou metódou chemoterapia stupňa 4. Rozlišujú sa tieto skupiny týchto pacientov: t

  1. V pečeni alebo pľúcach sú izolované resekovateľné metastázy. Primárny nádor je odstránený a metastázy sú súčasne resekované alebo oneskorené. Po chirurgickom zákroku sa chemoterapia vykonáva pomocou schém FOLFOX alebo XELOX.
  2. Potenciálne resekovateľné metastázy. Aplikujú sa kurzy FOLFOX, XELOX, FOLFIRI 4-6, potom operácia a pokračovanie chemoterapie po intervencii.
  3. Viacnásobné neresekovateľné metastázy. Paliatívna chemoterapia sa uskutočňuje s fluórpyrimidínom alebo s vyššie uvedenými schémami v závislosti od znášanlivosti. Paliatívna CT je určená na spomalenie rastu nádoru a metastáz, predĺženie trvania a zlepšenie kvality života pacienta.

Vykonáva sa nepretržite až do konca života alebo do šiestich mesiacov, po ktorom nasleduje pozorovanie (v tejto veci nie sú žiadne jasné odporúčania). Pri postupe procesu alebo výraznom toxickom účinku sa CT ukončí.

Cielená liečba kolorektálneho karcinómu

Chemoterapia sa odporúča doplniť o cielené lieky. Sú to rôzne biologické látky, ktoré blokujú komplexný model mitotickej aktivity nádorových buniek. Sú namierené proti špecifickým molekulám, ktoré stimulujú ich nekontrolované delenie. Tento mechanizmus je spojený s určitými génovými mutáciami, ktoré nie sú detegované vo všetkých nádoroch, dokonca ani v tom istom histologickom type.

Preto je pre predpisovanie cielených liekov potrebná komplexná molekulárno-genetická analýza karcinómu.

Najlepšími doteraz sledovanými cieľmi sú epidermálny rastový faktor (EGFR) a vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF). Boli zaregistrované tri lieky, ktoré blokujú tieto receptory:

  • Protilátky proti EGFR - Cetuximab a Panitumub.
  • Monoklonálna protilátka proti VEGF-Bevacizumab.

Štúdie ukázali, že monoterapia samotná s ICA pre intestinálny adenokarcinóm je neúčinná. Takéto lieky sa pridávajú do štandardných režimov chemoterapie u pacientov so 4. štádiom kolorektálneho karcinómu. Kombinácia chemoterapie s monoklonálnymi protilátkami významne zvyšuje dobu bez relapsu o 10-15%.

Na stanovenie prognózy a výberu pacientov na liečbu cielenými liekmi sa analyzujú patologické zmeny v génoch KRAS (7 mutácií) a BRAF. Nádory s mutáciami v géne KRAS reagujú slabo na terapiu protilátkami proti EGFR, ale to nevylučuje použitie Bevacizumabu.

Komplikácie a metódy na ich prevenciu

Chemoterapia intestinálneho adenokarcinómu, ako aj akákoľvek liečba je spojená s nevyhnutnými vedľajšími účinkami.

  • Depresia kostnej drene, pokles počtu leukocytov, krvných doštičiek.
  • Porážka ústnej sliznice - tvorba vredov, stomatitída.
  • Nevoľnosť, hnačka.
  • Veľká slabosť, únava.
  • Vypadávanie vlasov
  • Krvácanie z nosa.
  • Suchá koža a rôzne vyrážky, erytém dlaní a chodidiel.
  • Porušenie citlivosti končatín.
  • Zvýšenie teploty.
  • Infekčné komplikácie spôsobené zníženou imunitou.

Aby sa trochu vykompenzovali nepríjemné účinky chemoterapie, odporúča sa, aby sa potraviny s vysokým obsahom potravín a zeleniny s obsahom proteínov, používanie hepatoprotektorov, antiemetík. Jedlo sa má užívať v malých porciách, pitie nie je obmedzené.

Keď sa prejavia príznaky, odporúča sa znížiť dávku chemoterapie o 50% alebo dočasne zrušiť jednu z nich.

Kritériá účinnosti chemoterapie

  • pozitívna reakcia nádoru na liekovú terapiu je zníženie súčtu všetkých najväčších priemerov hodnotených ohnísk novotvaru o 30% alebo viac;
  • progresiou je zvýšenie tohto ukazovateľa o 20% a vyššie;
  • stabilizácia - všetky stredné hodnoty.

záver

Viac ako polovica pacientov s kolorektálnym karcinómom potrebuje chemoterapiu.

Takáto liečba významne zvyšuje očakávanú dĺžku života, znižuje pravdepodobnosť recidívy a niekedy môže viesť k úplnej regresii ochorenia.

Lieky používané na chemoterapiu sú toxické. Liečba je nevyhnutne spojená s vedľajšími účinkami.

Nepriaznivý účinok cytostatík na telo nie je dôvodom na odmietnutie liečby. Takmer všetky účinky môžu byť zmiernené neliečivými a medicínskymi metódami.

Chemoterapia kolorektálneho karcinómu

Fedyanin Michail Jurevič
FSBI "NMIC onkológia je. NN Blokhina "Ministerstvo zdravotníctva Ruska,
Moskva

Na každoročnom kongrese ASCO 2018, ktorý sa konal 1. - 5. júna v Chicagu (USA), sa ako obvykle venovala významná časť vedeckej práce rôznym aspektom diagnostiky, liečby a molekulárnej biológie kolorektálneho karcinómu. V tejto publikácii sme prezentovali výskum, ktorý sme zistili ako najzaujímavejšie.

Chirurgické aspekty rakoviny hrubého čreva

Objem disekcie lymfatických uzlín pri rakovine konečníka sa naďalej diskutuje. Zväčšená aorto-ilio-pelvická lymfadenektómia, v súčasnosti nazývaná laterálna lymfadenektómia, bola navrhnutá na liečbu kolorektálneho karcinómu pred niekoľkými desaťročiami. Poškodenie lymfatických uzlín laterálnej skupiny (pozdĺž bežných, vnútorných a vonkajších iliakálnych ciev, obturator fossa) môže dosiahnuť 18% v štádiu II-III karcinómu rekta. Jeho široké použitie však bolo obmedzené veľkým počtom okamžitých a vzdialených komplikácií, vrátane porúch močových ciest. V roku 2016 boli na ASCO prezentované prvé dlhodobé výsledky randomizovanej štúdie fázy III JCOG0212, ktorá sa uskutočnila v Japonsku. Do štúdie boli zaradení pacienti s karcinómom konečníka v štádiu II - III, ktorí nedostali predoperačnú chemoterapiu alebo chemorádioterapiu. Návrh štúdie ukázal, že po obvyklej totorektómii (TME) v porovnaní s TME + laterálnou lymfadenektómiou sa nepreukázalo menšie prežitie bez relapsu (RVD). V tomto roku boli zaznamenané dlhodobé výsledky tejto štúdie. Rozšírenie pitvy lymfatických uzlín umožnilo znížiť frekvenciu lokálnych relapsov z 12,9% na 7,9% (p = 0,03), ako aj hranične spoľahlivo zvýšiť RVD (7 rokov, zo 70,7% na 71,1%; p = 0), 06, RR 1,09, 95% CI 0,84-1,42) [1]. Vzhľadom na to, že horný limit intervalu spoľahlivosti OR prekročil plánovaný limit 1,34, nie je možné dospieť k záveru, že účinnosť konvenčnej TME nie je nižšia ako účinnosť TME + laterálnej lymfadenektómie. Subanalýza ukázala, že zisk z expanzie disekcie lymfatických uzlín bol pozorovaný v klinickom štádiu III, tumory umiestnené proximálne k 5 cm od análneho kanála. Úloha laterálnej lymfadenektómie u pacientov s karcinómom rekta po predoperačnej chemorádioterapii zostáva neznáma.

Výskumníci z Japonska tiež porovnávali americké a japonské prístupy v liečbe lokálne pokročilého kolorektálneho karcinómu (≥T3). Analýza zahŕňala 836 pacientov zo Spojených štátov, ktorí podstúpili chemoradiačnú terapiu, po ktorej nasledovala TME, a 761 pacientov z Japonska, ktorí podstúpili len TME s laterálnou disekciou lymfatických uzlín. Päťročné kumulatívne riziko lokálnej recidívy bolo 4,6% na klinike v USA a 6,7% na klinike v Japonsku (RRupravená 0,58; 95% CI 0,30-1,13). Keď boli pacienti rozdelení do štádií, neboli zistené žiadne rozdiely v DFV buď s cII alebo (y) pII. Avšak v štádiu cIII bol BRV signifikantne vyšší pri implementácii prístupu kombinovania chemoradiačnej terapie a TME (RR)upravená 2,54 [1,79-3,61]), ale nie vo fáze (y) pIII (RR)upravená 0,86 [0,61-1,21]) [2].

Aj pri chirurgickom zákroku na rakovinu hrubého čreva pretrváva otázka potreby odstrániť apikálne lymfatické uzliny ako súčasť implementácie celkovej mesokolovej excízie (CME). Vývojári tejto chirurgickej metódy vykonali retrospektívnu analýzu výsledkov tejto operácie u 843 pacientov s rakovinou hrubého čreva. V závislosti od lokalizácie lymfatických uzlín boli rozdelené do 3 skupín: L1 - parakokolová, L2 - stredná a L3 - pozdĺž hlavného cievneho kmeňa. Z 843 pacientov boli metastázy lymfatických uzlín zistené u 446 pacientov (52,9%), zatiaľ čo hladina L3 bola pozorovaná len u 25 pacientov (2,9% alebo 5,6% všetkých pacientov s N +). A v prípade, že pri jednozložkovej analýze bola RRD signifikantne nižšia u pacientov s L3 oproti L2 (RR 2,00; 95% CI 1,05-3,75; p = 0,034) a L1 (RR 2,62 [1,45-4, 71], p = 0,001), potom v multifaktoriálnej analýze stratila prognostická hodnota hladiny lézií lymfatických uzlín svoju nezávislú hodnotu (p = 0,42). Autori dospeli k záveru, že nie je potrebné vykonávať takú rozsiahlu lymfadenektomiu pre rakovinu hrubého čreva [3].

Predoperačná chemoterapia alebo chemoradiačná liečba karcinómu rekta?

V súčasnosti zostáva štandardným CRT režimom monoterapia fluorotrimidínom. Podľa údajov zo 4 z 5 randomizovaných štúdií pridanie oxaliplatiny k fluórpyrimidínom počas rádioterapie viedlo len k zvýšenej toxicite bez ovplyvnenia miery CVD. Čínski vedci tento rok informovali o aktualizovaných výsledkoch pôvodnej štúdie FOWARC [4]. Pacienti s II-III štádiom resekovateľného karcinómu rekta boli randomizovaní do troch skupín predoperačnej liečby:

  1. Kombinácia FOLFOX (4-6 kurzov);
  2. Kombinácia FOLFOX (5 chodov) + súčasná radiačná terapia 46-50 Gy;
  3. Kombinácia DeGramontu (leukovorín so 46-hodinovou infúziou 5-fluóruracilu, 5 cyklov).

Po operácii všetci pacienti dostávali adjuvantnú liečbu s režimom FOLFOX. Všetky skupiny vykazovali dobrú znášanlivosť, viac ako 90% pacientov bolo schopných dokončiť celé plánované predoperačné štádium. Kombinácia FOLFOX s radiačnou terapiou významne zvýšila incidenciu kompletnej terapeutickej patomorfózy (pCR) bez toho, aby mala akýkoľvek vplyv na RV a RH.

Preto táto štúdia opäť potvrdila nedostatočnú uskutočniteľnosť pridania oxaliplatiny k fluórpyrimidínom v režimoch CLT. Zaujímavejšie je, podľa nášho názoru, možnosť odmietnutia rádioterapie u niektorých pacientov, čo povedie k zníženiu akútnych a oneskorených postradiačných komplikácií. Tento prístup sa v súčasnosti testuje vo veľkej randomizovanej štúdii PROSPECT, ktorej výsledky dúfame potvrdia uvedené zistenia štúdie FOWARC.

Adjuvantná chemoterapia

Úloha adjuvantnej chemoterapie pri liečbe rakoviny hrubého čreva je dobre známa. Na poslednom kongrese štúdia IDEA potvrdila porovnanie 3 a 6 mesiacov adjuvantnej liečby s režimami FOFOX / XELOX v štádiu III rakoviny hrubého čreva bez ohľadu na pohlavie, vek a funkčný stav pacientov. Boli však zaznamenané nasledujúce pozorovania: v skupine mladšej ako 70 rokov (HR 0,9) sa nepreukázala menšia účinnosť 3 mesiacov s režimom XELOX (HR 0,9), optimálnym prístupom u pacientov starších ako 70 rokov je 6-mesačná liečba režimom FOLFOX (p 3-wayinterakcie), 3 mesiace adjuvantnej chemoterapie sú dostatočnou možnosťou v skupine priaznivej prognózy u mužov (HR 0,94), ale tento záver nie je u žien taký jednoznačný (HR 1,09). Ako však poznamenali autori štúdie, je potrebné ďalšie štúdium identifikovaných trendov [5].

Podobná účinnosť sa preukázala chemoterapiou na báze oxaliplatiny a fluórpyrimidínov a pacientov s karcinómom rekta, ktorí nedostávali predoperačnú chemorádioterapiu (CRT). Súčasne je miesto adjuvantnej chemoterapie pri liečbe pacientov s karcinómom rekta po neoadjuvantnej CRT neisté. Adjuvantná terapia fluórpyrimidínom nezvyšuje mieru prežitia a jediná randomizovaná štúdia s pridaním oxaliplatiny bola uzavretá pred plánovaným termínom z dôvodu zlej typizácie (podrobnejšie pozri prehľad [6]). Pri absencii dostatočnej dôkazovej bázy klinické smernice naznačujú extrapolačné prístupy z nádorov hrubého čreva. V tomto roku boli prezentované aktualizované výsledky randomizovanej štúdie fázy II z Južnej Kórey, ADORE. Pacienti s karcinómom rekta v prvom štádiu dostávali predoperačnú CRT na základe fluórpyrimidínov, potom bola vykonaná chirurgická liečba. 321 pacientov s pooperačným štádiom ypT3-4N0M0 alebo ypT ľubovoľným N1-2M0 bolo náhodne zaradených do 8 cyklov s použitím programu FOLFOX alebo 4 cyklov režimu Mayo. Pridanie oxaliplatiny zvýšilo 6-ročnú RRD z 56,8% na 68,2% (HR 0,563; p = 0,02) a znížilo frekvenciu lokálnych recidív z polovice na 9,3% na 4,4% [7]. Najväčší účinok bol pozorovaný u pacientov bez výraznej terapeutickej patomorfózy a poškodenia lymfatických uzlín> ypN1a. Štúdia ADORE bola teda prvou štúdiou v plnom rozsahu, ktorá ukázala, že pacienti s lokálne pokročilým karcinómom rekta, ktorí nedosiahli významnú regresiu nádoru v predoperačnom CRT (štádium ypIII), vyžadujú adjuvantnú chemoterapiu s režimom s oxaliplatinou. V tomto ohľade je potrebné zdôrazniť potrebu kompletného stagingu, aby sa pozorne sledoval stav lymfatických uzlín v patologickom prípravku aj po predoperačnej chemorádioterapii. Podľa výsledkov štúdie uskutočnenej čínskymi autormi sa v tejto populácii pacientov ukázalo, že nezávislá pozitívna prognostická faktora je iba štúdia najmenej 12 lymfatických uzlín [8].

Biomarkery progresie ochorenia sa naďalej študujú po radikálnej liečbe skorých štádií kolorektálneho a kolorektálneho karcinómu. Doteraz vieme o úlohe cirkulujúcej nádorovej DNA v štádiu II rakoviny hrubého čreva, ktorej definícia v krvi pacientov po chirurgickej liečbe určila zvýšenie rizika progresie ochorenia o viac ako 18-krát. Rovnaká skupina autorov prezentovala štúdiu prognostickej úlohy cDNA v štádiu III rakoviny hrubého čreva. Medzi 98 pacientmi zaradenými do štúdie, ktorí podstúpili adjuvantnú chemoterapiu, sa u 20% vyvinula progresia ochorenia s mediánom sledovania 21,1 mesiaca. Tiež u 20% pacientov po chirurgickej liečbe sa cDNA v krvi naďalej určovala, miera prežitia takýchto pacientov bola významne horšia (RR 3,52; p = 0,004). Ak sa po ukončení adjuvantnej chemoterapie v krvi pacientov zistila cDNA, riziko progresie ochorenia bolo 7-krát vyššie v porovnaní s pacientmi s negatívnou cDNA (RR 7,14; p2 intraperitoneálne, leukovorín a fluorouracil intravenózne), po ktorých nasledovala systémová chemoterapia najmenej šesť mesiacov alebo v skupine jednej systémovej chemoterapie [13]. Pridanie HIPEC bolo sprevádzané vyšším výskytom komplikácií, ale neviedlo k zlepšeniu buď RV alebo celkového prežitia. Táto štúdia teda ukázala, že je dôležité vykonať optimálnu cytoredukciu s následnou systémovou chemoterapiou, ktorá umožnila dosiahnuť dlhodobé výsledky: 5-ročný RRT - 13-14%, 5-ročný RH - 37-39%.

PET-CT na plánovanie resekcie pečene

PET-CT sa čoraz viac dostáva do našich životov, rozširuje možnosti stagingu, určuje včasnú metabolickú odpoveď nádoru počas liečby alebo prítomnosť životaschopného reziduálneho nádoru po predchádzajúcej liečbe. U kolorektálneho karcinómu, na rozdiel od mnohých iných nádorov, PET-CT nepreukázal svoju hodnotu v žiadnej z vyššie uvedených indikácií. Zdá sa, že najzrejmejším miestom v CRC sú pacienti s izolovanými metastázami do pečene - kandidáti na lokálne liečebné metódy, keď detekcia extrahepatických metastáz významne mení taktiku liečby. Na ASCO 2018 bola prezentovaná metaanalýza štúdií o úlohe PET-CT pred plánovanou resekciou pečene. Ukázalo sa, že podľa randomizovaných štúdií sa liečebný prístup zmenil len v 8% prípadov, ktoré neovplyvnili frekvenciu prieskumných laparotómií, ani DFV, ani celkové prežitie [14].

Optimalizácia použitia anti-EGFR protilátok v metastatickom CRC

Anti-EGFR protilátky (cetuximab, panitumumab) boli pevne stanovené v liečbe metastatického CRC, čím sa zvýšila dĺžka života pacientov v prvej až tretej línii liečby. Niekoľko aspektov však až donedávna zostalo neznámych. Ako dlho by mali byť anti-EGFR protilátky liečené? Ak sa používajú ako udržiavacia liečba, potom v monoterapii alebo v kombinácii s chemoterapiou? Malá randomizovaná štúdia, COIN-B, už predtým ukázala, že úplné prerušenia liečby po 3 mesiacoch liečby vedú k určitému zhoršeniu miery prežitia pre progresiu progresie ochorenia (VDP) a celkové prežitie [15]. V ďalšej malej štúdii s MACRO-2 pacienti po 16 týždňoch liečby FOLFOX + cetuximabom pokračovali v tejto kombinácii alebo monoterapii [16]. V druhej skupine bol zaznamenaný mierny klesajúci trend VDP, ale interpretácia výsledkov je ťažká z dôvodu nedostatočného počtu pacientov. Na ASCO 2018 bola prezentovaná multicentrická štúdia VALENTINO z Talianska, v ktorej bolo 229 pacientov po 8 cykloch FOLFOX + panitumumab randomizovaných do skupiny s monoterapiou panitumumabom alebo do kombinovanej skupiny (režim DeGramont + panitumuma každé 2 týždne). Štúdia mala neinferioritu, ktorej cieľom bolo preukázať vyššiu frekvenciu progresie ochorenia do 10. mesiaca liečby v skupine s monoterapiou. Ukázalo sa, že pridanie infúzie fluorouracilu ako udržiavacej liečby k panitumumabu viedlo k významnému zvýšeniu SDT z 10,2 na 13,0 mesiacov. (RR 1,55; p = 0,011). Víťazstvo bolo zaznamenané vo všetkých podskupinách pacientov. Údaje o celkovom prežívaní ešte nie sú dostupné z dôvodu krátkeho obdobia pozorovania u pacientov.

Preto sme dnes dostali presvedčivý dôkaz o možnosti skorého odbúrania indukčného režimu (eliminácia oxaliplatiny po 8 týždňoch) a pokračovania udržiavacej liečby anti-EGFR v kombinácii s chemoterapiou vo forme režimu DeGramont (ale nie bolus režimov fluorouracilu alebo kapecitabínu!).

Jedným z mechanizmov rezistencie na anti-EGFR protilátky je nadmerná expresia HER-2 / neu na nádorových bunkách, štúdia tohto markera sa stáva stále významnejšou kvôli pozitívnym výsledkom použitia kombinácií trastuzumabu s lapatinibom alebo trastuzumabom s pertuzumabom v tejto skupine pacientov s kolorektálnym karcinómom. Frekvencia nadmernej expresie tohto receptora v populácii pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom je však nízka a je približne 4-5%. Čím relevantnejšia je identifikácia klinických faktorov spojených s touto molekulovou poruchou. Analýzou 40 vzoriek primárneho nádoru u pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom v mozgu sa amplifikácia tohto génu zistila u 20% pacientov [17].

Optimálna sekvencia cielenej terapie

Aj zo školy si spomíname na postulát, že suma sa nemení od usporiadania miest termínov. Sme svedkami lojality tohto princípu pri vykonávaní paliatívnej chemoterapie: na dosiahnutie najdlhšej dĺžky života, sekvencia režimov nie je dôležitá, hlavná vec je, že pacient ich prijíma všetky. V poslednej dobe sa však objavilo viac a viac dôkazov, ktoré naznačujú, že sekvencia cielenej terapie pri liečbe rakoviny hrubého čreva a konečníka. Použitie anti-EGFR protilátok v druhej línii bezprostredne po progresii bevacizumabu je teda neúčinné a nie je lepšie ako možnosť pokračovať v bevacizumabe av druhej línii liečby [18-19]. Navyše, ak sa použitie anti-EGFR protilátok prenesie z druhej línie liečby na tretiu (predpisuje jednu chemoterapiu, napríklad v druhom riadku), vedie to k zvýšeniu indexov SDT [20]. V tomto roku bola prezentovaná randomizovaná štúdia fázy II REVERCE z Japonska, v ktorej pacienti, ktorí predtým užívali oxaliplatinu, irinotekan a fluórpyridín, dostali jednu z možností liečby: regorafenib s prechodom na cetuximab (+ irinotekan) počas progresie (skupina P-C) alebo ich reverzná sekvencia (skupina C-P). VDP v prvej fáze sa nelíšila v oboch skupinách, avšak po prechode na progresiu ďalšieho lieku bola výhodná cetuximab (skupina R-C). To viedlo k významnému zvýšeniu celkového prežitia (Obr. 1). Malý počet pacientov neumožňuje urobiť jednoznačné závery, avšak hypotéza vyplýva, že regorafenib je schopný obnoviť citlivosť nádoru na liekovú terapiu.

Obrázok 1. VDP a celkové miery prežitia v štúdii REVERCE.

Na záver by som rád poznamenal, že každý rok sa na jednej strane algoritmus výberu terapie objavuje jasnejšie v skorých štádiách ako aj v metastatickom karcinóme hrubého čreva, čo zlepšuje prežitie našich pacientov a uľahčuje prácu onkológa. Na druhej strane však výber malých podtypov nádorov, zavedenie nových diagnostických metód, biomarkerov a liekov si vyžaduje, aby onkológ neustále vyvíjal úsilie o to, aby sa naďalej udržal na čele vedeckých poznatkov.

  1. Ota M, Fujita S, Mizusawa J a kol. Pre viac klinických prípadov je možné znížiť riziko ochorenia. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3607).
  2. Ouchi A, Ikoma N, You YN, et al. Stratégia optimalizácie liečby pre Západ a Japonsko: Medzinárodná multicentrická kohortová štúdia. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3524).
  3. Kataoka K, Debrie E, Shiozawa M a kol. Mezenterické uzliny v uzlinách pozitívnej rakovine hrubého čreva. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3587).
  4. Deng Y, ChiP, Lan P a kol. FOWARC multicentrická randomizovaná štúdia. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3502).
  5. Shields AF, Ou FS, Paul J, et al. Spolupráca IDEA. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3599).
  6. Fedyanin M.Yu, Tryakin A.A., Tylyandin S.A. Adjuvantná chemoterapia po chemoradiačnej liečbe kolorektálneho karcinómu. Onkologická coroproctology, 2014. №2, s.
  7. Hong YS, Kim SY, Lee JS a kol. Dlhodobé výsledky štúdie ADORE: Adjuvantná oxaliplatina, leukovorín a 5-fluóruracil (FOLFOX) verzus 5-fluóruracil a leukovorín (FL) po rakovine rekta. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3501).
  8. Wang Y, Zhou M, Yang L a kol. Prognostická hodnota výťažku lymfatických uzlín pri lokálne pokročilej rakovine rekta s neoadjuvantnou chemorádioterapiou. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr e15680).
  9. Tie J, Cohen J, Wang Y a kol. Analýza sériovej cirkulujúcej nádorovej DNA (ctDNA) chemoterapie (CT). J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3516).
  10. Li L, Zhou W, Li C a kol. Kolorektálny karcinóm po operácii. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr e15583).
  11. Yang L, Wang Y, Shen L a kol. Predpovedanie liečebného výsledku pacientov s karcinómom rekta podstúpilo neoadjuvantnú chemorádioterapiu pomocou CTDNA: Využitie monitorovania ctDNA ako prístupu šetrenia orgánov. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3608).
  12. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E a kol. Randomizovaná štúdia cytoredukcie a hypertermickej intraperitoneálnej chemoterapie v porovnaní s karcinomatózou kolorektálneho karcinómu. J Clin Oncol. 2003 Oct 15; 21 (20): 3737-43.
  13. Quenet F, Elias D, Roca L, et al. Štúdia UNICANCER fázy III hypertermickej intraperitoneálnej chemoterapie (HIPEC) pre kolorektálnu peritoneálnu karcinomatózu (PC): PRODIGE 7. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr LBA3503).
  14. Vargas JD, Solis N, Parpia S a kol. Metaanalýza rezistentných metastáz pečene kolorektálneho karcinómu. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3547).
  15. Wasan H, Meade AM, Adams R a kol. Intermitentná chemoterapia s karcinómom kolitídy (COIN-B): randomizovaná štúdia fázy 2. Lancet Oncol. Máj 2014; 15 (6): 631-639.
  16. Alfonso PG, Benavides M, Ruiz AS a kol. Štúdia fázy II mFOLFOX plus ctuximab (C) pre 8 cyklov nasledovaná mFOLFOX plus pre jedno činidlo (s / a). Analógy onkológie. 2014. 25 (suppl_4): iv167-iv209. 10,1093 / annonc / mdu333.
  17. Tan R, Chua CWL, Koo SL a kol. HER2 pozitívne miery sú obohatené medzi metastázami rakoviny mozgu: Štúdia medzi 1 920 následnými pacientmi. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3612).
  18. Hecht JR, Cohn A, Dakhil S a kol. SPIRITT: Randomizovaná, multicentrická, fáza II Štúdia Panitumumabu s FOLFIRI a sekundárnou líniou. Klinický kolorektálny karcinóm. 2015 jún; 14 (2): 72-80.
  19. Hiret S, Borg C, Bertaut A, et al. Bevacizumab alebo cetuximab plus chemoterapia po progresii s randomizovanou štúdiou fázy II (Prodige 18 - UNICANCER GI). J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 3514).
  20. Cascinu S, Rosati G, Nasti G a kol. Postup liečby irinotekanom / cetuximabom, po ktorom nasleduje FOLFOX-4 alebo intersticiálny kolorektálny pacient po prvej línii FOLFIRI / bevacizumab: t Eur J Cancer. September 2017; 83: 106-115.
  21. Aybar PES, Gu C-S, Husien M a kol. PET-CT u pacientov s potenciálne resekovateľnými metastázami pečene kolorektálneho karcinómu. Dlhodobé výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdie. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3527).